четверг, 31 января 2013 г.

ДИАСКИНТЕСТ vs МАНТУ

Наука не стоит на месте. Предложен новый способ диагностики туберкулеза – Диаскинтест. Какие проблемы он решает и какие выводы на его основе можно сделать? Как соотносить его результаты с результатами туберкулиновой пробы Манту?  Бывает ли ложно-положительная проба Манту? Читайте, чтобы получить ответы на эти вопросы.



Заболевание туберкулёзом у человека и животных может вызываться любой из группы патогенных туберкулёзных микобактерий, обозначаемой общим названием «туберкулёзная палочка» или mycobacterium tuberculosis, бацилла Коха (ВК).

Всего имеется 24 патогенных и потенциально патогенных для человека и животных вида микобактерий. Возбудителями ТУБЕРКУЛЁЗА человека и животных в разных странах являются восемь видов микобактерии. В Европе и в России обнаружены четыре из них, а именно: М. tuberculosis humanis– «человечий», М. tuberculosis africanum –«промежуточный», М. tuberculosis bоvis – «бычий», М. tuberculosis avium – «птичий» (названия давались по месту первого обнаружения). См. "Туберкулёзная палочка и её личная жизнь" на нашем сайте.

Эпидемическое значение в России и Европе имеют два близко-родственных вида туберкулёзной микобактерии, а именно М. tuberculosis humanis и M. tuberculosis bovis, то есть "человечий" и "бычий" [14] Лаборатории строго не нацелены на определение (весьма не простое) каждого вида микобактерии раздельно, так как биологическое совпадение составляет 99,9% [http://ru.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_tuberculosis], а лечение одинаково.

Взрослые люди после 30-40 лет практически поголовно инфицированы (не больны!) микобактерией туберкулёза и сенсибилизированы ею  (см."Туберкулёзная аллергия"). Внутри-кожный тест с ТУБЕРКУЛИНОМ (проба Манту) или на-кожный (проба Пирке) положителен у людей, зараженных (не только больных, но и практически здоровых!) микобактерией туберкулёза ЛЮБЫМ ИЗ ВОСЬМИ патогенных её видов, то есть способных вызвать заболевание туберкулёзом. Считается,что встречу с туберкулёзной палочкой дети переносят хуже и заболевают чаще, чем взрослые, именно поэтому их вакцинируют.

Вакцина БЦЖ ("прививка") создана на основе "бычьего" вида туберкулёзной микобактерии. Возникший иммунитет называется "нестерильным", так как создан на основе очень ослабленной, но живой М.tuberculosis bovis. Он должен быть действенен против всех восьми патогенных видов туберкулёзной микобактерии и дополнять врождённый иммунитет приобретённым. После вакцинации (прививки) проба Манту становится положительной.

Проба (тест) Манту проводится туберкулином. Туберкулином называется экстракт, вытяжка из УБИТОЙ  культуры туберкулёзной палочки.  Он не содержит туберкулёзных микобактерий ни живых, ни мёртвых. Является аллергеном для всех,зараженных туберкулёзными микобактериями, встречающимися в Европе и у нас.

Создан ДИАСКИНТЕСТ - это внутрикожный тест с искусственным туберкулёзным аллергеном (белки M.tuberculosis, выращенные в кишечной палочке), который практически положителен у зараженных "человечьим" видом туберкулёзной микобактерии.

Пробы у здорового человека:

Проба МАНТУ у ребёнка НЕ привитого БЦЖ должна быть отрицательной,
ДИАСКИНтест должен быть отрицателен.

ПРОБЫ у ПРИВИТОГО человека:
Реакция МАНТУ у ребёнка, ПРИВИТОГО, т.е. инфицированного БЦЖ (бычий штамм) должна быть положительной, так как приобретенный иммунитет и аллергия развиваются параллельно. Это утверждение изначально было заложено в теории вакцинации Кальметтом и Жереном. По интенсивности аллергической реакции на пробу врачи должны судить о напряженности приобретенного противотуберкулёзного иммунитета. Лучший вариант аллергического ответа -  местный, очень слабо положительный и просто положительный. Это должно означать, что человек инфицирован, но практически здоров, иммунитет работает. Прививочная реакция на пробу Манту может удерживаться положительной теоретически до 7 лет по современным правилам.

ДИАСКИНтест должен быть отрицателен.

Как должны измениться обе пробы при реинфекции, т.е. бытовом заражении?

У ребёнка НЕ привитого БЦЖ проба МАНТУ станет положительной (вираж пробы). При любой интенсивности кожной реакции - наблюдение и, по совету акад. А.Е.Рабухина, профилактическое лечение. После лечения Манту обычно остаётся положительной.
Диаскинтест может быть и положительным и отрицательным. При положительном диаскинтесте  проба Манту не бывает отрицательной. Поступать так же и проверить лёгкие. После лечения обе пробы остаются положительными.

У ребёнка ПРИВИТОГО  БЦЖ  проба МАНТУ увеличится, станет резко положительной. Однако, в этом случае, как вариант причины, возможна и активация прививочного, т.е. "бычьего" штамма микобактерии (напр. в региональном лимфоузле). Оба варианта требуют профилактического лечения.
ДИАСКИНТЕСТ  может быть и положительным и отрицательным.

 По мнению части фтизиатров-пульмонологов диаскинтест должен обязательно стать положительным, так как повторное заражение может произойти ТОЛЬКО микобактериями "человечьего" вида (M.tuberculosis humanis). В этом случае диаскинтест будет положителен. В значительной части случаев это совпадает, но ими предлагается сразу определять диаскинтест, и лечить, если он положителен и не лечить, если он отрицателен. «Проба с туберкулином – лишняя».
А если заражение произошло другим, например "бычьим" видом туберкулёзной микобактерии? Или произошла активация прививки? Ребёнок останется без профилактического лечения.

Ребёнок уже инфицирован (привит) в первые дни после рождения вакциной БЦЖ, т.е. ослабленным бычьим видом туберкулёзной микобактерии (M.tuberculosis bovis). Фтизиатры поставили себе цель – отличить два вида микобактерий, "бычий" и "человечий," и не волноваться, если реакция Манту оказалась РЕЗКО положительной, так как это, якобы, нормальная реакция на прививку.
Поклонники диаскинтеста в этой ситуации призывают «отличать случаи заражения от реакции на прививку живой, ослабленной культуры микобактерии туберкулёза Кальметта и Жерена (БЦЖ) и большинства непатогенных бактерий». Имеется в виду происхождение вакцины БЦЖ от микобактерии бычьего вида туберкулёза, который, якобы, не опасен для человека. Они же указывают на наличие в природе множества непатогенных (безвредных для человека) видов микобактерии, которые, по их мнению, могут дать ложную положительную реакцию Манту. Возникло сомнение в специфичности туберкулинового теста Манту, он часто положителен у практически здоровых людей и предложен диаскинтест, как более специфичный, ВЗАМЕН теста Манту.

С другой стороны, доктор мед. наук М.Э.Лозовская отмечает, что у 50% детей вираж туберкулиновой пробы, т.е. повторное заражение и её активация, наступает при отрицательном значении диаскинтеста. Из 60 детей, больных активным туберкулёзом лёгких, диаскинтест был положителен лишь в 70% случаев. Доктор мед. наук Л.А.Зазимко на своих наблюдениях приходит к выводу, что отрицательный результат диаскинтеста не исключает наличия туберкулёза.  (СПб, Гос.Педиатрическая Мед.Академия. Апрель 2011).

В этой ситуации возникают три вопроса:
  1. Насколько безопасен человеку бычий вид микобактерии туберкулёза, 
  2. Насколько можно верить туберкулиновым пробам, 
  3. Может ли диаскинтест заменить пробу Манту.

  1. Насколько безопасен для человека бычий вид туберкулёза
Случай под названием "Любекская трагедия" уже давно дал ответ на вопрос о патогенности (опасности) бычьей палочки туберкулёза для человека. В Любеке 251 здоровый ребёнок ошибочно был вакцинирован (per os, т.е. через рот) активной культурой микобактерии бычьего типа (расследование показало, что культура БЦЖ плохо хранилась, в том же инкубаторе хранился вирулентный штамм, от него БЦЖ заразилась и активировалась)[35]. Дети были одного возраста, доза микробной культуры одинакова. Смертельный исход был у 29% детей. Среди умерших первичный туберкулёзный комплекс в 85% находился в брюшной полости и в 15% в лёгких. Из 174 оставшихся в живых и длительно наблюдавшихся детей у 104 крупные обызвествленные очаги были в забрюшинных лимфатических узлах, у 59 – в шейных и у 11 – в лёгких и во внутригрудных лимфатических узлах [6].
В Баварии, в скотоводческом районе, где встречался туберкулёз среди крупного рогатого скота, часть населения пользовалась парным молоком; при обследовании большой группы практически здоровых школьников, у 58% из них были обнаружены следы перенесенного туберкулёза. Забрюшинные и брыжеечные лимфоузлы были поражены в 53% случаев, следы первичного комплекса в лёгких и бронхиальных узлах –в 15% случаев [4, 6].

Крупный рогатый скот и домашние животные (в том числе кошки и собаки) могут болеть туберкулёзом, для них опасна не только бычья, но и человечья микобактерия.

На юге США, на границе с Мексикой, увеличилась до 10% заболеваемость людей бычьим видом туберкулёзной палочки. Причина – сыр, выработанный в антисанитарных условиях, в сыре микобактерия сохраняется около 300 дней. Зараженность мексиканского скота очень высокая, около 17% [http://medportal.ru/mednovosti/news/2008/06/05/bovis/].

На юге России за период 1990-2003 гг. были проведены исследования 148 больных туберкулёзом лёгких людей на предмет определения видов микобактерий в связи с тем, что в плоскостных районах этой республики увеличилось число больного туберкулёзом скота. У этих людей были исследованы 740 проб мокроты. Оказалось, что в 75,8% случаев была выявлена М. tuberculosis humanis, т.е. "человечья" палочка, а в 24,2% - M. tuberculosis bovis, т.е "бычья". Авторы пишут: «Наши исследования показали, что в последние годы происходит форсированное накопление микобактерий туберкулёза во внешней среде. Их выделяли из всех исследованных проб материала (сено, овощи, вода). Статистически достоверная причастность больного скота к заболеваемости человека туберкулёзом в 5-11 раз меньше частоты выделения М.tuberculosis bovis из мокроты больных людей.» (http://www.agroyug.ru/page/item/_id-2864/)

В земле туберкулёзные микобактерии могут сохранять активность много лет, попадают на растения и заражают тех, кто ими пользуется, то есть животных и людей. В землю и окружающую среду туберкулёзная палочка попадает не только с мокротой и выделениями больных людей, но и с фекалиями, мочой, слюной больных животных и их пылью, в том числе собак и кошек. Бытовое заражение происходит не только человечьим, но и бычьим типом микобактерий от человека – человеку, от животных, не только пылевым и капельным способом, но и с пищей. При антисанитарных условиях заготовки, например, в мясе, молоке, масле, сыре, и их полуфабрикатах, эти микобактерии могут сохраняться много месяцев. То же можно сказать и о мясе больных (и инфицированных?) животных. Замораживания микобактерии не боятся, срок их сохранности при этом может и увеличиться. По данным боен в европейской части России туберкулёз скота встречается от 5% до 16%, в Москве 8,6%. В восточной части России В.В.Иванов (г.Красноярск) считает, что в настоящее время М.tuberculosis bovis – наиболее частый возбудитель туберкулёза у человека.

Известно, что "человечий" вид туберкулёзной палочки (аэроб) часто вызывает ЛЁГОЧНЫЕ формы туберкулёза, так как нуждается в кислороде для своего размножения. "Бычий" вид палочки (микроаэрофил) не зависит от поступления кислорода и чаще, чем "человечий" может вызывать внелёгочные формы, в том числе лимфаденит, менингит, туберкулёз костей, глаз, мочеполовых органов, лёгочные поражения имеют более мягкое течение, чаще поражаются внутригрудные (бронхаденит), подкожные (полиаденит) и брюшные (мезаденит) лимфоузлы. Микобактерия "африканум" (аэрофил) считается промежуточным видом, клинически и под микроскопом похож на первые два. "Птичий" вид палочки (аэрофил) может вызвать такие же поражения, описан и тяжелейший сепсис, но встречается, видимо, редко, так как описан мало, оптимальная температура его размножения выше 40 градусов [6,30]. Рядовые лаборатории не нацелены на определение каждого из видов туберкулёзной микобактерии, так как биологическое совпадение очень велико. Все эти формы болезни лечатся одними и теми же лекарствами и дают реакцию на туберкулин.
Эпидемиологическое значение в России имеют первые два вида микобактерии, обычно их находят в МОКРОТЕ человека и рогатого скота, больных ЛЁГОЧНОЙ формой туберкулёза. Надо учитывать, что внелёгочные формы (БК-) также могут быть контагиозны, это доказано экспериментально на козах [37].

Есть данные о больных туберкулёзом людях в ЛЁГОЧНЫХ стационарах и о частоте нахождения палочек в мокроте. В 50-х годах "бычий" вид был обнаружен у 2% лёгочных больных [26]. В 2004 году "бычья" палочка указывается от 10% до 15% у лёгочных больных и у 15 - 20%  больных туберкулёзом кожи, костей и суставов, периферческих лимфоузлов, мочеполовой системы [34]. «Закрытые» (БК-) лёгочные формы трудно исследовать на предмет возбудителя, как и большинство внелёгочных форм туберкулёза. Диаскинтест во многих этих случаях был бы отрицателен. Внелёгочные формы туберкулёза обделены вниманием фтизиатров и диагностируются на очень поздних стадиях.

Статистических данных о частоте инфицированных (не больных!) людях и животных бычьим видом туберкулёзной палочки по нашей стране нет.

"Бычий" вид туберкулёза так же опасен, как и "человечий", но эпидемиология его не изучена из-за отсутствия доступной методики определения вида возбудителя при лёгочных «закрытых» (БК-) и внелёгочных формах болезни.

  1. Насколько можно верить туберкулиновым пробам, насколько они специфичны, т.е. точны?
Классиками иммунологии единодушно признано, что специфичность кожных аллергических проб при инфекционных заболеваниях является более высокой, чем серологических иммунных реакций. Вся теория инфекционной аллергии создана на примере туберкулёзной аллергии, туберкулёз послужил модельной инфекцией [1,2,27]. Изучение тканевой сенсибилизации, замедленной инфекционной аллергии, возможно лишь методом кожных проб [33, 27].
Туберкулиновые реакции наиболее выражены в начальный, аллергический период туберкулёзного процесса, когда очаги поражения еще не сформированы или очень малы и выявить их не удаётся.

"Скрытой инфекцией принято считать такой инфекционный процесс, при котором отсутствуют клинические проявления болезни при наличии жизнеспособных микробов в организме. Необходимо иметь в виду, что понятие "инфекция" предполагает существование ПРОЦЕССА, то есть наличие взаимодействия, взаимосвязи между микробом и макроорганизмом. Существование процесса при скрытой инфекции может быть установлено посредством патоморфологического исследования или при помощи иммунобиологических реакций" [32], то есть проб с аллергенами. Это написано проф. В.Н.Космодамианским по поводу скрытой инфекции при туберкулёзе. Непатогенные микобактерии не вызывают инфекционного ПРОЦЕССА (они не патогенны), а следовательно не вызывают и сенсибилизации, и никаких аллергических, в том числе "ложноположительных" реакций Манту дать не могут. Наличие СКРЫТОЙ туберкулёзной инфекции, (законно дающей положительные туберкулиновые реакции, то есть туберкулёзную аллергию) при отсутствии специфической туберкулёзной клиники при жизни, описано многократно патологоанатомами, школой Абрикосова-Струкова-Серова. См "Маски первичного туберкулёза".

Свойства туберкулина, его специфичность многократно проверены, поэтому сомнения фтизиатров в специфичности туберкулиновых проб у практически здоровых людей нам, терапевтам широкого профиля, надо считать поспешными. «Ложноположительных» и «неспецифических» реакций на туберкулин не бывает, просто фтизиатры не учли ещё всех поражений, наносимых организму человека туберкулёзной инфекцией, сосредоточившись на специфических и только ЛЁГОЧНЫХ локализациях болезни.

Утверждение, что «Количество ложноположительных реакций КТТ (кожного туберкулинового теста Манту) составляет от 40% до 90%» оставляем на совести авторов диаскинтеста. Оно абсолютно не соответствует действительности. Если у 40%-90% людей проба Манту была положительной, а диаскинтест отрицателен, то совершенно очевидно, что эти люди заражены туберкулёзными микобактериями не M.tuberculosis humanis ("человечьей"), а другими её видами, чаще - M.tuberculosis bovis ("бычьей"). За ними надо наблюдать, выявлять возможное появление болезни и, если надо,  их тоже надо лечить.

Статистика диаскинтеста не учитывает подводной части айсберга туберкулеза. Именно при первичном туберкулёзе, в его аллергической фазе, с минимально выраженными очагами (очажками), туберкулиновые пробы наиболее ярко выражены, но человек практически здоров (см. "Аллергическая фаза первичного туберкулёза" на нашем сайте). При прогрессировании специфического туберкулёзного процесса и появлении явных специфических туберкулёзных очагов с деструкцией в очаге, например в лёгких, туберкулиновые пробы, т.е. туберкулёзная аллергия, постепенно угасают. Вяло, торпидно текущие формы заболевания вызывают и малые проявления аллергии. Нельзя забывать о постулате параллелизма развития иммунитета и аллергии после вакцинации, ведь на этом основана теория иммунизации.

В терапевтической клинике широкого профиля есть большая группа аллергиических заболеваний, которые появляются у «практически здоровых от туберкулёза» людей на фоне туберкулёзной аллергии, плохо поддаются обычному лечению и хорошо поддаются противотуберкулёзному лечению. Другими словами, туберкулёзная аллергия является вариантом инфекционной аллергии. Патолог акад. А.И. Струков назвал подобные случаи инфекционно аллергических болезней в терапевтической практике параспецифическими или «ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ» и отнёс к маскам первичного туберкулёза [16]. Эта группа заболеваний пока еще мало выявлена в клинике в качестве туберкулёзной. См. «Кое что о первичном туберкулёзе», "Маски первичного туберкулёза", "Гломерулонефрит как проявление туберкулёза"  на этом сайте.

Градуированные туберкулиновые пробы Пирке и Манту (более тысячи) мною были поставлены в 1960-65 гг. в условиях терапевтического отделения широкого профиля крупной республиканской больницы. Исследованию были подвергнуты больные обычными инфекционно-аллергическими заболеваниями, все они считали себя свободными от туберкулёза, рентгеноскопия при поступлении: «лёгкие в пределах нормы». Однако, положительные и резко положительные реакции Пирке и Манту оказались у очень многих, и ни в одном случае они не были ложно положительными, не обоснованными связью с причиной текущего заболевания (см. «Аллергический туберкулёз в терапевтической клинике», «Гломерулонефрит как проявление туберкулёза» на нашем сайте). Результаты опубликованы [7, 9, 10, 13].


Поскольку  туберкулиновая проба чётко не коррелирует с активностью ДЕСТРУКТИВНОГО  процесса в лёгочном очаге туберкулёза, фтизиатры не придают ей большого диагностического значения. Интенсивность этой пробы больше соответствует аллергическим, ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ  туберкулёзным процессам без деструкции. Для терапевта широкого профиля важны результаты туберкулиновой пробы, её наличие и интенсивность сенсибилизации, на фоне которой возникают инфекционно-аллергические болезни, часто весьма опасные для жизни (ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ, МЕНИНГИТ, БОЛЕЗНИ КРОВИ, СОСУДОВ, СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ,  СУСТАВОВ, КИШЕЧНИКА, НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, АСТМА, МИОКАРДИТ, ПОЛИАРТРИТ, УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ и многие другие болезни). Достоверно нами доказана (и подтверждена лечением в тяжелых случаях) вина туберкулёзной аллергии в возникновении заболевания на большом числе больных, при отсутствии туберкулёза лёгких.  при нефрите в 72 случаях и  при ревматоидном артрите в 43 случаях [7, 13]. Ранее вина туберкулёзной инфекции при всех этих заболеваниях подозревалась лишь в отдельных случаях сочетанием с явным активным очагом туберкулёза в лёгких. Поэтому терапевты должны придавать весьма важное значение интенсивности, стойкости, срокам и характеру  туберкулиновых реакций, независимо от наличия или отсутствия выявленного первичного очага в лёгких и характера процесса в нём. См. "Туберкулёзная аллергия". Выявить туберкулёзный характер  воспалительного процесса нам во многих случаях хорошо помогала ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОБА с туберкулином (см. "Как выявить виновную инфекцию" на нашем сайте).

Непатогенные, т.е. безвредные микобактерии не могут создать своих стойких воспалительных очагов и не могут вызвать у человека сенсибилизации, поэтому не могут дать положительной реакции на аллерген (туберкулин), то есть на пробу Манту. Если найдены неизвестные в России туберкулин-положительные виды микобактерий, то их надо обязательно выявлять и лечить. В других странах (напр.в США) в 30% случаев туберкулёз вызван не человечьей (М.tuberculosis humanis), а бычьей (M.tuberculosis bovis), промежуточной (M.tuberculosis africanum) и другими видами патогенных микобактерий, которые есть в Африке, а у нас пока нет [14]. Выявляют их, в числе прочего, туберкулином.

   Сенсибилизацию могут вызвать только те инфекции, которые способны создать свой стойкий очаг (очажок) в организме и развиваются внутриклеточно [24, 32]. Штамм БЦЖ отвечает этим условиям, имеет свой стойкий очажок (чаще в региональном лимфоузле), именно поэтому он способен вызвать и иммунитет, и сенсибилизацию почти параллельно.
    Вакцина БЦЖ представляет собой ослабленную, но живую культуру бычьего вида туберкулёзной палочки. У ослабленных детей нельзя исключить возможности её активирования и давать вне  лёгочные, например, в лимфоузлах, костные или в серозных оболочках специфические  поражения, т.е. БЦЖиты, и параспецифические, т.е. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ инфекционно-аллергические (напр. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ)   заболевания такие же, как и у взрослых. Поэтому за ней надо следить, был приказ Минздрава СССР диспансерам профилактически пролечивать детей с  резко положительной реакцией Манту в детских садах и школах.
    Если у ребёнка или взрослого человека УЖЕ ЕСТЬ инфекционно-аллергическое, часто - уже хроническое,  заболевание, которое плохо поддаётся обычному лечению и проба Манту положительна, то мне, терапевту широкого профиля, всё равно каким видом туберкулёзной палочки это вызвано, человечьим, бычьим или активированным БЦЖ, лечение одинаково и желательно поскорее его начать. Если туберкулиновая проба вызывает при этом еще и "аллергию", то есть обострение текущего заболевания или общие болезненные симптомы, то это надо расценивать как "диагностическую пробу", на 100% подтверждающую туберкулёзное происхождение этой болезни (см."Как выявить виновника инфекционно-аллергической болезни" на нашем сайте).

   Лечить или не лечить ребёнка с резко положительной после-прививочной реакцией Манту? Обязательно профилактически пролечить, снизить интенсивность сенсибилизации. Так считал академик А.Е. Рабухин [6] и Минздрав России.

ТУБЕРКУЛИНОВЫЕ ПРОБЫ специфичны и точны, ИМ МОЖНО ВЕРИТЬ.
  1. Может ли диаскинтест заменить пробу Манту?
Диаскинтест хорош собой, но без туберкулиновой пробы недостаточно информативен. Он хорошо выделяет часть лёгочных больных, зараженных палочкой туберкулёза "человечьего" вида из общей массы больных туберкулёзом. Действительно, поскольку M. tuberculosis humanus аэроб и больше других нуждается в кислороде, то можно ПРЕДПОЛАГАТЬ, что именно она вызывает наиболее "злые", деструктивные формы лёгочного туберкулёза. Может быть это интересно высокой науке, но в широкой практике выделять и лечить один вид туберкулёза нецелесообразно и жестоко по отношению к остальной массе больных. Родителям не важно, каким именно видом туберкулёзной палочки поражен их ребенок, его надо вовремя лечить, тем более, что лечение всех видов и всех форм туберкулёза одинаково.

Мнение фтизиатров-пульмонологов о том, что по интенсивности диаскин теста можно судить об активности туберкулёзной инфекции у больного, вызывает сомнение. Поскольку реакция на все аллергены осуществляется через нервную систему, то по кожной реакции можно судить о возможностях больного человека сопротивляться этой инфекции, т.е. о состоянии его иммунитета. По градуированной туберкулиновой пробе можно получить много больше информации о состоянии иммунитета, чем по диаскинтесту [12].

По замыслу авторов диаскинтест должен был бы быть отрицательным для зараженных БЦЖ и положительным в случае заражения другими вирулентными штаммами, в первую очередь - M.tuberculosis humanis и M.tuberculosis bovis. Однако, если посмотреть на результаты клинических испытаний ДИАСКИНТЕСТА, положительной реакции на доказанные  первичные внелёгочные локализации туберкулёза у многих больных он не даёт (первичные внелегочные очаги, как наблюдали клиницисты [6], чаще вызываются M.tuberculosis bovis).
Думаем, одна из причин этого - в изменчивости микобактерий и возможности обмена генами между ними путем полового размножения (такой путь есть у микобактерий). Вероятность обмена генами тем выше, чем ближе друг к другу организмы, особенно велика она в случае близкородственной пары M.tuberculosis bovis и БЦЖ, имеющих одно и то же излюбленное место обитания - лимфоузлы. Другими словами, за 60 лет прививок и совместного обитания в одном месте они не могли  не породниться и теперь не подчиняются старым и новым  ТЕОРЕТИЧЕСКИМ правилам. Конечно, этот факт их поведения должны исследовать, подтвердить и оценить наблюдения клинициста микробиологи, эпидемиологи и фтизиатры. Терапевтам виден только результат.

Для нашей страны с высоким показателем туберкулёза скота, с отсутствием сведений об инфицированности и заболеваемости туберкулёзом домашних питомцев, не зная эпидемиологии м.tuberculosis bovis у человека, отрицая вероятность активации прививочного бычьего штамма, "проверять" по диаскинтесту пробу Манту "туберкулёз ли это" лишено практического смысла. Противотуберкулезное лечение одинаково, а резко положительная проба Манту всегда требует обязательного лечения, независимо от того кашляет ли ребёнок или не кашляет. В школах и детских садах для этого и проводятся туберкулиновые пробы. Активизировавшаяся прививочная БЦЖ- реакция обязательно требует такого же внимания и лечения, как и реинфекция (по совершенно правильной инструкции Минздрава России), несмотря на то, что диаскинтест при этом часто будет отрицателен.

Если принять мою трактовку диаскинтеста как рабочую гипотезу, то диаскинтест будет отрицателен у многих больных вне лёгочными формами туберкулёза, как у части классических деструктивных, так и большинства воспалительных, а железистые формы (поражения лимфатических узлов) самые частые, у части лёгочных и у большинства больных туберкулёзным бронхоаденитом, сухим и экссудативным плевритом, бронхиальной астмой, менингитом, туберкулёзом глаз, полиартритом, урогенитальными и другими болезнями.

 Необходимо организовать туберкулин-диагностику в клиниках широкого профиля

  Хронические формы первичного туберкулёза у взрослых чаще всего – внелёгочные и железистые формы. Не надо забывать и о туберкулёзной аллергии, за интенсивностью которой нужно следить постоянно, даже если она пост-вакцинальная, выявленная у практически здорового человека, чтобы избежать аллергических осложнений, а это можно выявить только туберкулином.

ТАКИМ ОБРАЗОМ, интенсивность аллергических проб не может достоверно помочь выявить среди инфицированных  ВК - уже заболевших, т.е  имеющих классический очаг деструктивной  формы болезни или активировавшуюся латентную инфекцию. Это относится и к серологическим пробам (в пробирках).  Пока достоверно это может сделать только врач на основании клинических признаков болезни.

Какую клинику искать в каждом случае? Сегодня нам известны три основных клинических формы туберкулёза
 ПЕРВАЯ форма -  классическая лёгочная,
 ВТОРАЯ форма -  внелёгочный туберкулёз органов и систем:
              первичный -       часто начинается в лимфоузлах, в том числе его скрытые                                                                     и латентно текущие  формы,
       метастатический  -      перенос из больных лёгких,
 ТРЕТЬЯ форма  -      воспалительная ("аллергическая")
.
Как поведут себя обе пробы, КТТ (кожный туберкулиновый тест) и ДСТ (диаскин-тест), у заболевшего человека, то есть при переходе диагноза от "инфицирован" к диагнозу "болен", зависит от формы болезни.

КТТ (Манту) при всех ТРЁХ формах и вариантах будет положительным,      
                      при третьей -  часто резко положительным.
        По  интенсивности одиночной кожной (МЕСТНОЙ) реакции  отличить
 "инфицирован" от "болен" невозможно. Однако, наличие ОБЩИХ и ОЧАГОВЫХ реакций на туберкулиновую пробу говорит об уже начавшейся (в том числе - скрыто) болезни.

ДСТ (диаскин)  - при ПЕРВОЙ форме - часто положительный (70- 85%),
                       при ВТОРОЙ первичной  - чаще отрицателен,
                       при ВТОРОЙ метастатической  - положителен или отрицателен,
                       при ТРЕТЬЕЙ - не исследован (предположительно чаще - отрицателен).

      Из этого сопоставления видно, что   КТТ (р.Манту) укажет на наличие лёгочной и вне-лёгочной локализации очага (очажка) и на аллергические его формы, то есть на ПРИСУТСТВИЕ  живой туберкулёзной палочки в организме, в том числе при отрицательном ДИАСКИНтесте.
      ДСТ (диаскинтест) может помочь лечащему врачу в диагностике и  поисках ЛЁГОЧНОГО очага туберкулёза, вызванного M. tuberculosis humanis среди заболевших. Нужно напомнить, что бронхоаденит (первичный) относится к внелёгочным формам туберкулёза.

По нашей стране совсем нет данных об ИНФИЦИРОВАННОСТИ взрослого населения бычьим видом туберкулёза. Есть очень интересное сообщение проф. М.Э.Лозовской (СПб) о том, что в 50% случаев вираж туберкулиновой пробы наступил при отрицательном результате диаскинтеста. Это прямо указывает на то, что в этой половине случаев заражение произошло не человечьим, а другим видом микобактерии, скорее всего M.tuberculosis bovis. Или, в том числе, имела место активация прививки. В скотоводческих районах нашей страны высокая заболеваемость туберкулёзом людей. Каким видом микобактерии они заражены и отличается ли клиника? По данным дагестанских ученых в мокроте каждого четвертого из 148 больных лёгочной формой туберкулёза выявлена "бычья" палочка (M.tuberculosis bovis). ДСТ у них был бы отрицателен.

Есть масса вопросов, на которые ответы пока не найдены и не делается попыток их найти. Если инфицированность (не заболеваемость!) туберкулёзной палочкой взрослого населения страны более 90%, то какая часть приходится на долю "человечьей", а какая - "бычьей"?  Какая причина скачка процента инфицированности при попадании ребёнка в  коллектив (детский сад, школа, ВУЗ и пр.)?. Как возникает такая инфицированность там, где лёгочных бацилловыделителей и близко нет? Судя по доступным мне публикациям инфекционистов (доклады, диссертации) инфицированность скачком возрастает не там, где встречаются больные с БК+, а там, где возникает элементарная стойкая скученность. Какой вид БК при активации даёт более тяжелое течение? Не активируется ли прививочный штамм в организме человека чаще, чем мы думаем? Как долго держится прививочная туберкулёзная аллергия? Отличить заражение от прививки можно по времени действия вакцины, она  должна поддерживать аллергию (по р.Манту) не более 1,0 – 1,5, max.-3х лет после прививки по расчетам Кальметта и Жерена (сейчас - до семи), затем отмирает и выводится из организма, а на практике? Даже официально - и 7 лет не предел. В свете современных сведений о биологии туберкулёзной палочки (живучести её L-форм), её выживаемость и её активация со временем, в организме ослабленного человека совсем не кажется невероятной. Есть исследования на животных и наблюдения на людях, говорящие о том, что прививочный штамм БЦЖ трансформируется в его L-формы и уже никогда не покидает организм (Н.А.Шмелёв и И.Р.Дорожкова, Б.В.Норейко) и поддерживает аллергию и иммунитет. В таких случаях ревакцинация играет роль реинфекции.

Какие виды туберкулёзной палочки более устойчивы, а какие более чувствительны к нашим обычным противотуберкулёзным препаратам, судя по клинике болезни?

Диаскинтест может помочь в получении всей этой информации, если ставить его вместе с Манту (можно не одновременно). Если у человека любого возраста туберкулиновая проба положительна в данное время или в анамнезе, а диаскинтест отрицателен, то ясно, что человек инфицирован микобактерией бычьего вида, т.е. как и в случае с вакциной БЦЖ. По существу, вакцинация является инфицированием ребёнка ослабленным вариантом М. Bovis и принципиальной разницы в этом вопросе нет. Такое исследование очень помогло бы в определении видов микобактерии при латентных, «закрытых» (БК-), внелёгочных и воспалительных (аллергических) формах туберкулёза.

Реклама диаскинтеста уже сделала своё опасное дело, врачи предлагают заменить тест Манту на диаскинтест, что взято на вооружение в части клиник и противотуберкулёзных диспансеров. Подсчитана даже экономическая выгода от такой замены (!). Отрицательный диаскинтест, в его предложенной авторами интерпретации, позволяет не брать на учет в диспансере детей с гиперэргической реакцией Манту, категорически отрицать туберкулёзную природу внелёгочных и части лёгочных проявлений заболевания, очагов деструкции в позвоночнике, а между тем давно известно, что внелёгочные поражения (кости, суставы, гениталии, железы, почки, менингиальные оболочки и др.) часто вызваны именно бычьим видом микобактерий. Согласно этому веянию, достойны внимания и лечения та часть больных туберкулёзом только лёгких, которые заражены микобактерией человечьего вида. Опубликовано даже «Пособие для врачей», которое предлагает использовать диаскинтест для «идентификации туберкулёзной инфекции, оценки активности процесса и дифференциальной диагностики туберкулёза и других заболеваний (!), уточнения эпидемиологических (!) показателей по туберкулёзу» ?!!. Это абсурд! Мы получим эпидемию! Отрицательный диаскинтест говорит лишь о том, что человек не инфицирован микобактерией туберкулёза "человечьего" вида. А как выявлять вторую половину (или больше) инфицированных и больных людей и как вовремя защитить их от активации этой заразы?  Уверены ли эпидемиологи, что эпид. обстановка вызвана исключительно бацилловыделителями M.tuberculosis humanis при лёгочных формах туберкулёза ?

Итак:
  • Объявлять, что человеку опасен только один вид туберкулёзных микобактерий – опасная ошибка.
  • Диаскинтест не может полноценно заменить туберкулиновую пробу.
  • Диаскинтест в его нынешней интерпретации может снять ответственность за заболеваемость человека туберкулезом, вызванным бычьим видом микобактерии, с противотуберкулёзной службы.
  • Диаскин- тест опасен в качестве альтернативы реакции Манту, он может применяться лишь в качестве её дополнения.
Для диаскинтеста есть много другой важной работы вместе с туберкулином, особенно в эпидемиологии.

60 комментариев:

  1. Уважаемая Галина Петровна, поясните, пожалуйста, почему Вы считаете, что Диаскинтест реагирует только на M.tuberculosis. Судя по доступной в интернете информации белки ESAT-6 и CFP-10 (на основе которых Диаскинтест был сделан) присутствуют так-же и в M.bovis, хотя отсутствуют в M.bovis BCG.
    Литература:
    1. Harboe M., Oettinger T., Wiker H., Rosenkrands I., Andersen P. Evidence for occurrence of the ESAT-6 protein in Mycobacterium tuberculosis and virulent Mycobacterium bovis and for its absence in Mycobac-terium bovis BCG // Infect. Immun. – 1996. – Vol. 64. – P. 16-22.
    2. Mahairas G., Sabo P., Hickey M. et al. Molecular analysis of genetic differences between Mycobacterium bovis BCG and virulent M. bovis // J. Bacteriol. – 1996. – Vol. 178. – P. 1274-1282.
    3. Vordermeier H., Chambers M., Cockle P. et al. Correlation of ESAT-6-specific gamma interferon production with pathology in cattle following Mycobacterium bovis BCG vaccination against experimental bovine tuberculosis // Infect. Immun. – 2002. – Vol. 70. – P. 3026-3032.

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Глубокоуважаемый crimsonpoint,

      Вы задали очень хороший и важный вопрос. К сожалению, ответ на него умозрительный – нам не известны прямые экспериментальные подтверждения нашей точки зрения.

      Штамм БЦЖ был разработан на основе M.Bovis. Генетическое разнообразие M.Bovis имеет полное право изменяться во времени. В частности, в России, в условиях 100% инфицированности населения БЦЖ, ре-инфекция человеческого организма «диким» M.Bovis приводит к тому, что в одном организме и одном локусе (лимфоузлы) встречаются два варианта M.Bovis (БЦЖ и вирулентный) и с очень высокой вероятностью обмениваются признаками – появляются микробы, по существенным для Диаскинтеста антигенным свойствам эквивалентные БЦЖ, но вирулентные. Процесс этот идет уже 60 лет. Вероятность обмена генетическим материалом между M.Tuberculosis и БЦЖ много ниже – они не настолько близкие родственники. Как называть новые штаммы – «вирулентный БЦЖ» или «БЦЖ-подобный M.Bovis» - вопрос технический. С точки зрения антигенных признаков – БЦЖ. С точки зрения вирулентности – M.Bovis. Если у Вас есть данные о том, что кто-то занимается современной эпидемиологией M.Bovis – будем очень признательны. Но только в России или других странах с поголовной вакцинацией БЦЖ! Данные по США не годятся.

      Приведенная точка зрения подтверждается, к примеру,терапевтическими данными Валиева об отсутствии положительной реакции на Диаскинтест у нескольких больных с подтвержденной внелегочной локализацией очага туберкулеза http://window.edu.ru/resource/823/77823/files/maket%20170%D1%85240_new.pdf . В таких случаях было бы очень интересно получить результаты идентификации штамма через секвенирование.

      Удалить
  2. Добрый день! Подскажите, существуют ли альтернативные методы диагностики, кроме Манту и Диаскинтеста? Состав этих препаратов включает токсичный фенол и малоизученный твин-80, а диаскинтест это белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой.Я в детстве падала в обморок после Манту. Нельзя ли применить безопасные способы диагностики и без ГМО? С уважением, Олеся

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Глубокоуважаемая Олеся,

      Думаю, не стоит бояться фенола, твин-80 и генно-инженерных препаратов. Количество фенола в тестовой пробе невелико и существенного влияния на организм не оказывает, твин-80 входит в состав почти всех шапмпуней, а генно-инженерные препараты идентичны по химическому составу натуральным, но значительно чище. Резкая реакция на пробу Манту может быть вызвана, как анафилактическим шоком (несколько часов после постановки пробы), так и туберкулезной инфекцией (1-2 дня после постановки пробы).

      Альтернативной методикой диагностики туберкулеза может быть полимеразная цепная реакция (ПЦР), однако пока она значительно дороже и методика ее массового применения для выявления инфицированности (а не болезни) мне не известна. ПЦР дает положительную реакцию на генетический материал, а где находится бактерия у инфицированного человека - неизвестно. Скорее всего, в одном из лимфоузлов, но в каком именно?

      Удалить
    2. Юрий, при всём уважении к вам, по поводу твин-80 в шампунях: мы пользуемся шампунями парентерально? Вводим шампуни грудным детям внутрь организма уколами?
      "Количество фенола невелико и существенного влияния на организм не оказывает": голословное утверждение, не подтверждённое исследованиями и вообще НИЧЕМ!
      Вообще, рассуждения о "малых дозах" меня удивляют. Они ведь даже не гомеопатические! Вы готовы вводить "малые дозы" цианистого калия своему ребёнку прямо в кровоток?

      Удалить
    3. Глубокоуважаемая Любовь Николаевна,
      Понимаю Ваше беспокойство о влиянии сопутствующих веществ на организм человека. Все вещества, входящие в состав лекарственных средств в обязательном порядке проходят проверку на токсичность. Я сам длительное время занимался проблемами, связанными с биохимией и изучал вопрос. Человеческий организм ежедневно вырабатывает и выделяет фенол в количестве, более чем в 500 раз превышающем имеющееся в пробе Манту количество http://forum.chado.ru/index.php?topic=19938.0 . Твин-80 вообще очень мало токсичен и вопреки Вашему мнению регулярно попадает через слизистую в организм в сравнимых с содержащихся в пробе Манту количествах (если, конечно, человек регулярно моется).
      В то же время польза от пробы Манту несомненно есть, и она многократно превышает вред, наносимый этой пробой организму. То же самое можно сказать относительно любого лекарства. Своим детям я регулярно разрешаю ставить пробу Манту. Эта проба спасла жизнь моему брату, заболевшему хроническим гломерулонефритом http://www.tubintox.ru/2013/02/blog-post_2.html . Относительно цианистого калия – если доза многократно меньше летальной, то она может быть даже лекарством:).

      Удалить
  3. Здравствуйте,Галина Петровна! Хочу у Вас поинтересоваться по поводу реакции на Диаскинтест. У меня 2-е детей обе девочки старшей 14 лет младшей 5,5 года. так вот старшой в 7 лет в 2007 г поставили вираж и назначили лечение в 3 месяца. пролечились теперь у нас всё нормально и манту всегда отрицательная. теперь у нас проблема с младшей дочкой в 2013 весной нам тоже поставили вираж и направили на рентген грудной клетки.на снимке ничего не обнаружено.анализы все в норме.направили на КТ в область. и вот тут то для нас был просто удар. в правом лёгком обнаружили увеличенный лимфоузел до 7 мм. отправили на лечение в области в детский диспансер. лечили с 28 мая по 7 ноября. был очень для нас тяжёлым этот период. и ребёнок постоянно там простывал вплоть до того дело доходило что хотели даже к лору отправить на обследование потому как гнойные сопли у нас были постоянно. но всё обошлось. в ноябре нам поставили манту 3 шт пробы в разведении в обе руки и выписали домой.проверяли мы их уже в нашей районной поликлинике.на протяжении всего лечения на КТ не было никаких сдвигов не в лучшую сторону ни в худшую. зиму мы отдыхали не лечились. весной 2014 в марте нам сделали опять манту и диаскинтест. манту 8 мм а диаскин 13 мм.в апреле 30 числа мы сделали КТ - врач детский фтизиатр сказала нам что результат очень всех там удивил-положительная динамика все кальцинатики которые там в легких были у нас начили рассасываться.опять назначили нам противорецидивное лечение с 14 марта по 14 июля пили как и прежде пиразинамид,изониазид и витамин Б6.И вот осенью 19 сентября у нас опять манту и диаскинтест.результат манту 7мм а диаскинтест 15 мм.ребёнок постоянно жаловался на то что в ту руку куда диаскин сделали чесалась рука. но я перед прививкой давала ей супрастин 3 дня и 3 дня после прививки. у нас есть небольшая пищевая аллергия на красители.так вот я хочу спросить может ли этот диаскинтест вызывать такую вообще реакцию на руке и в дальнейшем увеличиваться через какой то промежуток времени вообще что это значит? ведь манту у нас уменьшается а результат диаскина увеличивается? я где то читала что диаскитест будет всегда положительным на протяжении 7 лет даже если человек излечился от болезни-действительно ли это так? чего нам боятся в будущем. родных нет никого кто болел бы такой болезнью.нас вот в конце сентября ждёт опять КТ обследование очень переживаю за моего дитя.а вдруг опять его положат в больницу а ведь это 200 от родного дома.первый раз в жизни у нас такое-оторвали ребёнка на 5 месяцев из дома-и ребёнок очень тяжело всё это переносил и мы родители! в садик мы никогда не ходили у нас его просто нет - закрыли. А в результате наш районный фтизиатр как то мне в том году ещё в сентябре где то говорит ведь вас уже с кальцинатами положили. вообще я тоже про них читала и многие фтизиатры приходили к мнению что кальцинаты не лечатся. тогда зачем нас лечили не пойму.объясните пожалуйста!

    ОтветитьУдалить
  4. Извините за ошибки в моём письме-пишу и плачу! И заранее ВАС благодарю за ответ

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Анастасии Суховой. Очаговые уплотнения на R-снимках нередко выглядят кальцинатами, при настойчивом лечении они рассасываются. Судя по результатам, вас лечат грамотные врачи, следуйте их рекомендациям. С уважением, Г.П.

      Удалить
  5. Спасибо за ответ! Но вы не ответили на мой важный вопрос-почему результат диаскинтеста стал увеличиваться а манту уменьшаться? О чём это говорит не ужели палочка всё ещё жива? или это просто так работает иммунная система и так и должно быть? Просто наш районный фтизиатр не объясняет нам ничего! Заранее благодарна за ответ

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Анастасии Суховой. Если ставить две туберкулиновые пробы последовательно, то вторая будет ярче выражена по закону "суммации аллергенных воздействий" (см. "Кое что об аллергии " на нашем сайте). Так и должно быть.Туберкулёзная аллергия после лечения не исчезает. С уважением Г.П.

      Удалить
  6. Уважаемая Галина Петровна, полагаю имеется недопонимание вопроса.
    В состав Диаскинтеста входят два белка (ESAT-6, CFP-10) специфичных для таких культур микобактерий как: M. tuberculosis, M.africanum, M.bovis (бычий.лат), M. leprae, M.marinum, M. kansasii. То есть на присутствие любой из этих микобактерии в организме Диаскинтест даст положительный результат.
    То есть абсолютно неважно из чего синтезированы белки в составе Диаскинтеста. Они специфичны для всех вышеуказанных микобактерий, кроме штамма БЦЖ, который утерял фрагмент генома, отвечающего за синтез этих белков, во время первоначального выделения M. bovis BCG в период с 1908 по 1931 в Институте Пастера.
    Случаи отрицательного Диаскинтеста при внелёгочном туберкулёзе никак Вашу теория не подтверждают, так как инфицированность этих пациентов именно микобактерией bovis никак не доказана.
    Спасибо, надеюсь на понимание.

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Спасибо за внимание, я понимаю Вас. С упомянутыми вами работами и сведениями о свойствах БЦЖ и диаскинтеста я знакома и согласна с Вами , они так и должны себя вести не только in vitro, но и в организме человека. Однако, в клинике диаскинтест в значительном числе случаев не подчиняется указанным ему правилам. Например, в работах с-Петербургской Пед. Мед. Академии (Белушков В.В. и соавт.) приводится исследование 355 детей больных туберкулёзом, у 121 из них – активная форма. Всем сделан диаскинтест, заключение : «Остаётся неясной причина отрицательного результата ДСТ у 1/3 детей с активной формой туберкулёза». Это не единичное исследование.
      С интересом познакомлюсь с Вашим объяснением подобных случаев.
      Предложенная нами интерпретация диаскинтеста в сочетании с тестом Манту нисколько не умаляет роли ДСТ, расширяет сферу его применения, теоретически обоснована и даёт в руки терапевтов широкого профиля инструмент для борьбы с туберкулёзом в самом раннем его периоде. Роль М.bovis во внелёгочном туберкулёзе высказывается акад. А.Е Рабухиным [6] и им приводятся данные других врачей. Вопрос этот должны исследовать микробиологи с учётом наличия L-форм микобактерии, которые, менее, но контагиозны.
      После публикации я ждала возмущения со стороны инфекционистов, но получила благодарность.
      С уважением Г.П. Яковлева.

      Удалить
    2. Возможно дело в нетуберкулёзных микобатериях, возможно в маленькой выборке, возможно в том, как верифицировали диагноз активый туберкулез у детей без бак. посева. Опубликовано более 100 исследований в которых чувствительность ДСТ колеблется от 85% до 100%, совпадение с Квантифероном около 95%, а у этого IGRA теста чувствительность по ряду зарубежных публикаций и метаобзоров никак не меньше 80%. В доклинических исследованиях ДСТ реагировал на заражение животных раньше на две недели, чем туберклин, а с людьми подобные исследования не проводились вследствие неэтичности. Если говорить о внелегочных формах, то они зачастую подразумевают генерализацию и, соответственно иммуносупрессию, при которой анергия возможно у всех иммунодиагностических тестов.

      Удалить
    3. Мстиславу Галочкину.
      Говоря о «нетуберкулёзных микобактериях» как причине болезни части детей в туберкулёзной больнице Вы, вероятно, имели в виду микобактериозы. Клиника микобактериозов яркая, и, как пишут, весьма похожа на лёгочный туберкулёз. Туберкулиновые пробы у них положительные или резко положительные и лечат микобактериоз противо туберкулёзными средствами. Такие больные поступают сразу к фтизиатрам. В перечень видов микобактерий туберкулёзного (и туберкулёзоподобного) ряда (см. «Туберкулёзная палочка и её личная жизнь» на нашем сайте) вошли и возбудители микобактериозов (по Коротяеву).
      Предположение об отрицательной анергии на кожную пробу у 40 из ста двадцати больных – ситуация не реальная. В моей практике местная проба Манту была отрицательной у двух тяжелых из 119 обследованных больных нефритом, но у обоих дала общую реакцию (см.»Острый гломерулонефрит как проявление туберкулёза» на нашем сайте). Поставленная им повторно через несколько дней, кожная проба стала положительной.
      Меня, как терапевта и клинициста общего профиля интересуют латентные формы туберкулёза, текущие очень скрытно, и добыть материал для микробиологической диагностики совершенно невозможно, поэтому я интересуюсь кожными пробами и пока считаю самой надёжной в моих целях пробу Манту.
      С уважением, Яковлева Г.П.

      Удалить
  7. Уважаемая Галина Петровна!
    У моего сына пять лет подряд реакция Манту была 8-10 мм. В 2014 году-Манту-18 мм., диаскинтест-15мм. КТ грудной клетки-без патологии, анализ крови и мочи-норма. Провели назначенное фтизиатром лечение-изониазид(3/4т.)+пиразинамид(1т.)+В6+хофитол в течении трех месяцев. Сейчас сделали диаскинтест, он опять положительный, около 15мм. Скажите, пожалуйста, Ваше мнение на данную ситуацию, мы ведь пролечились?

    PS От укусов комаров у ребенка всегда огромные шишки (если это к теме вопроса)

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Галине. Да, вы пролечились, всё правильно. Туберкулиновые пробы остаются положительными, читайте "Аллергическая фаза первичного туберкулёза". С уважением Г.П.

      Удалить
  8. Добрый день Галина Петровна!
    Подскажите, мужу (28 лет) поставили диаскинтест на фоне Болезни Крона. Реакция следующая: красная припухлось с красными пятнышками покруг, все в диаметре около 2-2,5 см. Сказали через 3 месяца переделать. определили, как слабоположительная.
    Сегодня 6 день от теста, все пятнышки потеряли отчетность и растеклись немного. Скажите, что сейчас с тестом происходит и когда полностью спадет тест с руки? и еще, скажите, куда девается тест в организме, он рассасывается или что с ним происходит?

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Ольге Ивановой. Диаскинтест - вариант туберкулиновой пробы. Читайте "Как выявить виновника инфекционно-аллергической болезни" на этом сайте" и постарайтесь сочетать повторение диаскинтеста с условиями диагностической пробы. Если Вы (врачи) обнаружат "скачки" в части показателей, то будет ясна причина болезни Вашего мужа.
      С уважением Г.П.

      Удалить
  9. Здравствуйте! Прошу Вашего совета. У меня был выявлен вич в процессе подготовки к онкологической операции. Показатели на входе в части иммунитета были здорового человека, вирусная нагрузка практически неопределяемая, но в процессе химиотерапии послеоперационной иммунитет сильно упал, но все равно показатели были неплохие. Все таки, имея в анамнезе онкологию я настоял на назначении АРВТ против ВИЧ, при назначении которой провели диаскинтест - итог гипераргическая реакция, организм исходя из кт - чистый, единственное незначительно увеличенные отдельные лимфоузлы (подчелюстной, паховые). Назначили профилактику-пиразинамид+феназид на 2 месяца перед началом АРВТ, пропил, начал АРВТ, направили на повторный диаскинтест, результат в первый день папула 5 см, второй день уже 7 см, болезненная, горячая, результаты кт без изменений. Не знаю что мне посоветуют врачи, съем результата диаскинтеста послезавтра. На Ваш взгляд такая реакция на диаскинтест - наличие активного туберкулеза? Стоит ли мне настаивать на кардинальном лечении туберкулеза? Контактов с больными тб не имел, у домашних результат диаскинтеста вообще нулевой-никакого следа от прививки.

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Кириллу. Такая реакция на диаскинтест указывает на присутствие активной ВК (скорее всего "человечьей") в организме и на хорошую, но напряженную защитную реакцию против неё. Читайте страницу "Кое что о первичном туберкулёзе" об аллергической его фазе, втором периоде. Нужно помочь организму полноценным специфическим противотуберкулёзным лечением, не ждать появления третьей фазы, то есть хорошо видимого очага. Большинство таких больных не может определить внешний источник своего заражения, это слабое место эпидемиологов. Желаю успеха.
      С уважением, Г.П. .

      Удалить
    2. Благодарю за помощь! И Вам успехов!

      Удалить
  10. Здравствуйте!
    С большим интересом прочитала Ваши статьи. У меня такая ситуация. Моему сыну 7 с половиной лет. В прошлом году сделали реакцию Манту — 15мм, Диаскинтест 17мм. Встали на учет в тубдиспансер, анализы: КТ, бак.посев мочи, УЗИ — норма. Прошли профилактическое лечение в течении 3 мес. После лечения Манту 13мм, Диаскинтест 14мм, повторная КТ — норма. И вот на днях сделали контроль Манту и Диаскинтет 16мм и 15мм соответственно. После лечения прошло 10 месяцев, а результат получается нулевой? Или это какие-то остаточные явления? Наш фтизиатр говорит, что "откуда-то идет подпитка бактериями". Помогите пожалуйста разобраться. (Добавлю, что на мой субъективный и непрофессиональный взгляд, пятно от Диаскинтеста было больше похоже на «покраснение», чем на «папулу»).

    ОтветитьУдалить
  11. Алёне. Ответ на Ваш вопрос читайте в статье "Туберкулёзная аллергия" о том "Где прячется первичная туберкулёзная инфекция".
    С уважением, Г.П.

    ОтветитьУдалить
  12. Здравствуйте. Подскажите пожалуйста. Дочери 6,4 года БЦЖ-м делали в 4 месяца, т.к. родилась недоношенной с весом 1,5 кг, рубец 5 мм. 1-Е МАНТУ -6мм, 2-е 4 мм, 3-е 6 мм. В прошлом году не делали, у нас началась аллергия на домашнюю пыль и библиотечную пыль, занимались аллергией. В этом году сделали Манту, когда сделали кровило, на рукаве были 2 пятна крови размером 5-7 мм, мне сказали что это нормально. На мою просьбу объяснить мне, как медсестре ,каким образом при внутрикожном введении кровь -это нормально, замолчали. Сегодня пришли проверять, намеряли 10 мм, со словами папула есть. На мои претензии, что во время проведения пробы у ребёнка рука на весу(сидит на коленях у мамы, м/с в скрюченном состоянии проводит пробу, держа руку на весу), что была кровь, ответ зав п/к был, Ну что , попали в сосудик. Взбесилась и стала говорить, что крови быть не должно. Старшая м/с подтвердила, что на самом деле, кровь не норма. Предложили сделать диаскинтест. Нам ещё предстоит прививка от краснухи -паротита.
    Подскажите, 1-что делать ещё раз Манту или ДИАСКИНТЕСТ ?
    2 -кровь -это нормально?
    3- повторно БЦЖ-М или БЦЖ делать в 7 лет , при положительной пробе манту?
    4- ДИАСКИНТЕСТ предлагают сделать через неделю после манту, не слишком рано?
    Спасибо, с уважением Наталия.

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Наталье Х. На все Ваши вопросы есть подробный ответ, читайте "О прививке ВЦЖ" на нашем сайте. "Пошла кровь", значит попали под кожу, этот вариант там описан. Проба Манту была явно положительна, значит прививку БЦЖ делать нельзя, читайте. Диаскин-тест вскоре после Манту будет ярче выражен, если он положителен (суммация аллергенных воздействий). Читайте "Кое что об аллергии".
      С уважением, Г.П.

      Удалить
  13. Здравствуйте, мне сделали диаскинтест, результат - папула 17мм припухлость и болезненность вокруг, мой врач-ревматолог говорит, что это аллергическая реакция и ничего страшного, т.к. у меня васкулит Чарга-Стросс с поражением легких, эозинофилия крои, бронхиальная астма. Диаскинтест делали перед назначением биопрепарата. Через 10 дней сделать Манту и далее смотреть по результату. Может ли быть аллергия от этих проб? Как тогда определить наличие туберкулеза на основании этих тестов?

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Mila Hala. Диаскин - тоже туберкулиновая проба (тест), вариант Манту. У Вас аллергическая реакция на него специфическая, резко положительная. Расцените эту уже поставленную пробу как "диагностическую пробу" (см. на нашем сайте) и сравните анализы, температуру, АД и др. показатели Вашей болезни, сделанные до пробы и сделанные сейчас, после пробы.
      Повторную пробу (Манту или диаскин) делать можно, если этой недостаточно. Весьма вероятно, что реакция будет сильнее, с общей и очаговой со стороны нескольких органов Думаю, Ваш врач на верном пути, желаю удачи.
      С уважением Г.П.

      Удалить
  14. Здравствуйте. Галина Петровна. Если можно, то прокоментируйте пожалуйста эффективность, информативность и целесообразность квантиферонового теста. На сколько он хорош как пишут или это очередной маркетинг и бизнес?. Может он заменить диаскинтест или манту?

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Инне Берн. Из перечисленных Вами тестов я считаю наиболее информативным тест с туберкулином (Манту). Нужно только полностью его "прочитать", то есть заметить и оценить не только МЕСТНУЮ (кожную), но и ОБЩУЮ, и ОЧАГОВУЮ реакции организма, читайте "Туберкулёзная аллергия" на нашем сайте.
      С уважением, Г.П.

      Удалить
    2. Квантифероновый тест - близкий родственник Диаскинтеста. Проверяется наличие в крови антител к трем белкам, два из которых (ESAT-6, CFP-10) входят в состав Диаскинтеста. Его популярность на Западе объясняется тем, что не требуется повторный (дорогой) визит к врачу. Использование квантиферонового теста выходит дешевле и получение результата не зависит от обязательности пациента, который может и не явиться на проверку кожной реакции.
      Положительная реакция на диаскинтест или на квантифероновый тест означает, что туберкулезная микобактерия (ТБ) в организме есть и при этом "активничает". Отрицательная реакция не означает ничего. Примерно в трети случаев больные туберкулезом (ТБ активна) не дают положительного Диаскинтеста. Наличие ТБ в организме вообще вопросов не вызывает - она есть у 90% населения, но обычно находится в неактивном (латентном) состоянии.
      Белки ESAT-6, CFP-10 очень интересны - они отсутствуют у штамма БЦЖ и занимаются разрушением клетки-хозяина (ТБ-внутриклеточная инфекция) при достаточно большом числе копий ТБ в хозяине - человеческой клетке. В латентном состоянии ТБ они не работают, т.к. ТБ подавлена в достаточной степени. Если эти гены работают, то соответствующие белки встраиваются в мембрану клетки-хозяина (фагоцита) и делают в ней дырку. Белков ESAT-6 и CFP-10 нет в мембране ТБ. Таким образом, реакция организма против ESAT-6 и CFP-10 фактически направлена на уже разрушенный фагоцит и для борьбы организма с ТБ бесполезна :).

      Удалить
  15. Добрый день. Подскажите, пожалуйста, если диаскинтест положителен, стоит ли его перепроверить через какое-то время до принятия решения о лечении?

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Ольге Канахиной. Самый лучший, правильный ответ на этот вопрос может дать только районный фтизиатр, знакомый с состоянием Вашего ребёнка и назначивший этот тест. Слушайтесь его советов. С уважением, Г.П.

      Удалить
  16. Татьяна Безбородкина и Сергей Шитиков16 января 2016 г., 9:37
    Добрый день!
    Моему сыну 5 лет. Мы отказывались от всех прививок из-за страха, что что-то может случиться с ребенком (у родственников случился летальный исход из-за неправильно разведенной вакцины). Соответственно БЦЖ у нас тоже не было.
    При очередном обследовании для детского сада, делали рентген, сдавали развернутый и общий анализ крови и сделали впервые в этом году диаскинтест. Он дал положительный результат - 16 мм
    Нас отправили на компьютерную томографию легких, она показала, что легкие чистые, но нам пояснили, что ребенок либо уже заражен, либо очень высокий риск заражения.
    Мы прошли лечение 3 месяца: пили пиразинамид и изониазид. По окончании лечения, сделали снова диаскинтест. Это было вчера, а сегодня мы проснулись опять с красным большим пятнышком. чувствую, что опять проявляется большая окружность вокруг укольчика. Что это может означать? что нам не помогло лечение?
    может на это как-то влиять редкий стул ребенка, у нас психологические запоры и мы тоже над этим работаем

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Татьяне и Сергею. Вы всё сделали правильно. После лечения пробы остаются положительными. Читайте наш сайт еще раз вместе с врачом. Ребёнок должен быть под наблюдением диспансера как перенесший вираж пробы после бытового заражения.
      С уважением Г.П.

      Удалить
    2. Спасибо!
      Мы сегодня были на приеме у фтизиатра,Паппула 16 мм и нам назначили те же препараты еще на 3 месяца.

      Удалить
  17. Добрый день, уважаемая Галина Петровна.
    У меня заболевание Болезнь Бехтерева с 2009 г., активная фаза, высокое СОИ (60) и СРБ ( 180). Ревмотологи назначили лечение Энбрелом с сентября 2015 г. Перед лечением делала обследование по поводу туберкулёза: ФЛГ в норме, Манту - слабовыраженная, Диаскинтест отрицательный. Через 6 месяцев ещё нужно аналогичное обследование. В январе 2016 г.-рентген грудной клетки в норме, ДИАСКИНТЕСТ - реакция слабовыраженная, 10 мм. Пятно не яркое. Фтизиатор лечения не назначил, сказала сделать тест через 3 месяца. Ревмотолог сказала, что нужно пересдать ещё раз диаскинтест в ближайшее время. Какое Ваше мнение по поводу данной ситуации? Можно ли мне дальше принимать Эмбрел? С уважением Галина.

    ОтветитьУдалить
  18. Добрый день, уважаемая Галина Петровна.
    У меня заболевание Болезнь Бехтерева с 2009 г., активная фаза, высокое СОИ (60) и СРБ ( 180). Ревмотологи назначили лечение Энбрелом с сентября 2015 г. Перед лечением делала обследование по поводу туберкулёза: ФЛГ в норме, Манту - слабовыраженная, Диаскинтест отрицательный. Через 6 месяцев ещё нужно аналогичное обследование. В январе 2016 г.-рентген грудной клетки в норме, ДИАСКИНТЕСТ - реакция слабовыраженная, 10 мм. Пятно не яркое. Фтизиатор лечения не назначил, сказала сделать тест через 3 месяца. Ревмотолог сказала, что нужно пересдать ещё раз диаскинтест в ближайшее время. Какое Ваше мнение по поводу данной ситуации? Можно ли мне дальше принимать Эмбрел? С уважением Галина.

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Неизвестной Галине. Патогенетическое лечение (от ревматолога) вполне совместимо с этиологическим (от фтизиатра).Интенсивность туберкулиновых тестов не имеет решающего значения, важно, что они положительны. При болезни Бехтерева, как и при ревматоидном артрите, я не советовала бы подключать гормональную терапию. С уважением, Г.П.

      Удалить
  19. Здравствуйте! Вчера поставили две прививки в обе руки , одна из них на левой руке увеличилась до 15 мм, на правой вообще нет увеличения. вечером ребенок мыл руки, просмотрели может и намочил руку. Читала предыдущие комментарии, у всех обе увеличены.что у нас???

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Ольге Николаевой. На Ваши вопросы могут ответить только в том диспансере, где курируют вашего ребёнка. С уважением, Г.П.

      Удалить
  20. Этот комментарий был удален автором.

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Татьяне. На Ваши вопросы могут ответить только в том диспансере, где курируют Вас и Вашего ребёнка. С уважением, Г.П.

      Удалить
  21. Этот комментарий был удален автором.

    ОтветитьУдалить
  22. Два года назад был контакт с туббольным (человек умер от туберкулёза) Сейчас манту 16 мм, диаскин 23мм, СКТ лёгких норма. Врач сказал что скорее всего аллергия, но ничего не принял, что бы это проверить . Туберкулёза лёгких нет, а остальное посоветовал не замарачиваться. Очень переживаю, может ли быть скрытый туберкулёз других органов, как проверить? Направление ко всем тубологам никто не даёт. Что делать

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Мамочке. Чтобы ответить на Ваш вопрос врачу нужно знать возраст, жалобы, физическое состояние Вашего ребёнка. Поэтому наиболее ответственно Вам ответит врач, курирующий Вашего ребёнка. С уважением Г.П.

      Удалить
  23. Здравствуйте!нам сделали диаскин тест,место укола покраснело и распухло(примерно 23мм,уплотнение),завтра на осмотр,я очень переживаю что это значит?Могла ли быть такая реакция т.к мы не долечили простуду(температура вечером до укола была37.3,насморк).И еще хотелось бы спросить,перед уколом шприц уже был наполнен,перед нами сняли только колпачок от иголки,это допустимо???

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Неизвестной. Реакция на диаскинтест положительна, на остальные вопросы наиболее ответственно Вам ответит врач, курирующий ребёнка. С уважением, Г.П.

      Удалить
  24. Здравствуйте! Ребёнку два года. БЦЖ сделали в три месяца, манту до БЦЖ отрицательная. Первая манту после БЦЖ положительная 13мм, Дтест отрицательный. Вторая манту через шесть месяцев положительная намерили 19мм, Дтест положительный 9 мм, но это не папула, а просто краснота. Назначали дополнительное обследование. Обязательно ли в нашем случае делать КТ или есть другие варианты посмотреть лёгкие. Нам просто не рекомендовано КТ по другим причинам. КТ просто поможет исключить очаги в лёгких? Что будет означать ситуация, когда КТ без паталогий и анализ мочи на бакпасев отрицательный? Насколько целесообразно профилактическое лечение в этом случае

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Неизвестному. Согласна с Вашим врачём, реакция на Дтест (если имеется в виду диаскинтест) положительна. На остальные вопросы более ответственно Вам ответит фтизиатр, курирующий ребёнка.
      С уважением, Г.П.

      Удалить
  25. Добрый вечер! Очень рада что нашла этот сайт! Подскажите пожалуйста ребенку 10 лет сделали диаскинтест, результат положительный розовое пятнышко 4-5 мл, без папул. А до этого за день, не знаючи сделали флюрографию, именно флюрографию а не рентген - все нормально, анализ крови немного повышены лимфоциты, моча в норме,врач назначил кт грудной клетки, ну а так как сделали флюрографию врач сказал что можно повременить и не делать кт, а начать профилактику изониазидом 375 мг и пиразимидом 1 гр в сутки, как вы считаете может всетаки сделать кт? И не большую ли дозу назначили нам, ведь для профилактики назначают 5 мг на кл веса, ребенок весит 40 кг. Меня очень пугают эти препараты, ведь мы точно не знаем болеет ребенок или нет, доп иследований нам не назначили? И еще очень переживаю по поводу флюрографии, оказывается до 15 лет ее вообще делать нельзя. И можно ли отложить лечение на две недели, мы уезжаем в отпуск, а прочитав побочных явлений боюсь давать их в дорогу. Огромное спасибо за ответ.

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Нелли Фаизовой. Все Ваши вопросы нужно решать с врачом ФТИЗИАТРОМ, курирующим ребёнка. С уважением, Г.П.

      Удалить
    2. Я для того и написала вам и просила вашего совета, а не своего доктора. Хотела узнать еще и ваше мнение.

      Удалить
  26. Уважаемая Галина Петровна,
    Вы пишите, что вираж пробы Манту — это реальность практически каждого человека. При этом, по статистике, приведенной в журнале "Лечащий врач" в среднем ее эффективность у детей составила 0,1 выявленных больных туберкулезом на 1 000 обследованных детей (что в общем-то понятно). То есть с его помощью выявляется чуть меньше половины (48,1%) больных детей младше 17 лет. Это объясняется перекрестной чувствительностью туберкулина к БЦЖ. Вопросы: 1) какая все-таки проба информативнее для непривитых детей: Манту, диаскинтест или же ИФА-анализы крови (тот же квантифероновый тест или Т-Спот)?
    2) Вы пишите, что альтернатива Манту может быть ПЦР-диагностика, но чувствительность этого метода колеблется от 25 до 83%. Почему вы считаете ее альтернативой?
    3) При вираже Манту у непривитого, который по вашим словам практически неизбежен, получается, что в большинстве случаев необходимо противотуберкулезное лечение, о котором вы пишите: "Основной противотуберкулёзный препарат - изониазид - был синтезирован и начал применяться в 1912 году. За 100 лет выработались устойчивые к нему штаммы, пора бы заменить "основного и главного" менее токсичным, но не менее эффективным." Правильно ли я понимаю, что практически каждый ребенок и взрослый должен быть пролечен этим "токсичным" и уже не столь эффективным препаратом? Не преобладает ли в данном случае вред над пользой?
    Спасибо!
    Анна

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Анне. Все вопросы Вы направили не по нужному адресу, их надо направлять фтизиатрам, именно они изучают ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ, диагностику и лечение туберкулёза у человека.
      Я терапевт общего профиля и меня интересует ИНФИЦИРОВАННОСТЬ здоровых людей микобактерией туберкулёза от момента появления положительной пробы на туберкулин до появления первичного очага туберкулёза. Читайте «Аллергическая фаза первичного туберкулёза». Инкубационный период этой инфекции может длиться от нескольких недель до десятков лет и даже часто – всю жизнь, не вызывая болезни. С такой инфицированностью справляется врождённый иммунитет и держит её в пределах толерантности данного организма, специфического лечения не требуется. Инфицированность (не заболеваемость!) взрослого населения в разных странах близка к поголовной, читайте «Туберкулёзная аллергия» на нашем сайте.
      Все приведенные Вами пробы достоверно определяют наличие живой туберкулёзной палочки в организме, но отличить «болезнь» от «инфицированности» в каждом случае не могут, в том числе и новые пробы, появляющиеся каждые 5 – 6 лет. Это пока могут сделать только лечащие врачи по клиническим признакам.
      Для моей работы я считаю самой информативной и удобной пробу Манту.
      Вы приводите цитатой моё пожелание микробиологам и биохимикам, но первое пожелание эпидемиологам для нас еще важнее: поискать резервуар этой инфекции в окружающей нас природе (все виды позвоночных животных, в том числе крупный рогатый скот), подпитывающий нас на протяжении жизни новыми её порциями. Эпидемиология L-форм туберкулёзной палочки еще совсем не изучена.
      С уважением Г.П.

      Удалить
    2. Галина Петровна, большое спасибо за ответ!

      Удалить
  27. Здравствуйте! Моей дочке 3,5 года. Два месяца назад она переболела деструктивной пневмонией, осложненной плевритом. Делали дренажирование, санацию. В бронхах и зеве нашли энтерококк фекалис. Эндобронхит слизисто-гнойный как осложнение. Теперь пульмонолог отправила нас к фтизиатру, так как изменения в легких остались и хрипы тоже. Фтизиатр сказала надо делать пробу манту и диаскринтест. Вопрос: можно ли ребенку после такого заболевания, по истечении всего двух месяцев, получившей соответствующее лечение в течении почти трех недель( антибиотики - два одновременно, потом один заменили и потом еще сумамед, капали по 6 часов в день и т.д.) делать в один день сразу две пробы и вообще нужно ли их делать именно сейчас? В семье никто не болел туберкулезом, в окружении тоже никого нет.

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Наталье. Ставить сейчас обе пробы одновременно можно и желательно заметить реакцию на них всего организма, то есть разницу в состоянии ребёнка до пробы и через 48 часов после постановки пробы (температура, формула крови, самочувствие). Если общей реакции совсем никакой не будет, то в болезни туберкулёз не виноват. Если удастся заметить скачок или скачки в показателях, то причастен и туберкулёз. Он хорошо лечится, если его во время заметить. Читайте "Как выявить виновную инфекцию" на нашем сайте. Не бойтесь обострения болезни после проб, оно кратковременно. Желаю успеха С уважением, Г.П.

      Удалить