четверг, 31 января 2013 г.

ДИАСКИНТЕСТ vs МАНТУ

Наука не стоит на месте. Предложен новый способ диагностики туберкулеза – Диаскинтест. Какие проблемы он решает и какие выводы на его основе можно сделать? Как соотносить его результаты с результатами туберкулиновой пробы Манту? Как эти тесты следует применять? Читайте, чтобы получить ответы на эти вопросы.



Заболевание туберкулёзом у человека и животных может вызываться любой из группы патогенных туберкулёзных микобактерий, обозначаемой общим названием «туберкулёзная палочка» или mycobacterium tuberculosis, бацилла Коха (ВК).

Всего имеется 24 патогенных и потенциально патогенных для человека и животных вида микобактерий. Возбудителями ТУБЕРКУЛЁЗА человека в разных странах являются восемь видов микобактерии. В Европе и в России обнаружены четыре из них, а именно: М. tuberculosis humanis– «человечий», М. tuberculosis africanum –«промежуточный», М. tuberculosis bоvis – «бычий», М. tuberculosis avium – «птичий» (названия давались по месту первого обнаружения). См. "Туберкулёзная палочка и её личная жизнь" на нашем сайте.

Эпидемическое значение в России и Европе имеют два близко-родственных вида туберкулёзной микобактерии, а именно М. tuberculosis humanis и M. tuberculosis bovis, то есть "человечий" и "бычий" [14] Лаборатории строго не нацелены на определение каждого вида микобактерии раздельно, так как биологическое совпадение составляет 99,9% [http://ru.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_tuberculosis], а лечение одинаково.

Взрослые люди после 30-40 лет практически поголовно инфицированы (не больны!) микобактерией туберкулёза и сенсибилизированы ею  (см."Туберкулёзная аллергия"). Внутрикожный тест с ТУБЕРКУЛИНОМ (проба Манту) или накожный (проба Пирке) положителен у людей, зараженных (не только больных!) микобактерией туберкулёза ЛЮБЫМ ИЗ ВОСЬМИ патогенных её видов, то есть способных вызвать заболевание туберкулёзом. Считается,что встречу с туберкулёзной палочкой дети переносят хуже и заболевают чаще, чем взрослые, именно поэтому их вакцинируют.

Вакцина БЦЖ создана на основе "бычьего" вида туберкулёзной микобактерии. Возникший иммунитет называется "нестерильным", так как создан на основе очень ослабленной, но живой М.tuberculosis bovis. Он должен быть действенен против всех восьми патогенных видов туберкулёзной микобактерии и дополнять врождённый иммунитет приобретённым.

Создан ДИАСКИНТЕСТ - это внутрикожный тест с искусственным аллергеном (белки M.tuberculosis humanis, выращенные в кишечной палочке), который положителен у зараженных "человечьим" видом туберкулёзной микобактерии.

Пробы у здорового человека:

Проба МАНТУ у ребёнка НЕ привитого БЦЖ должна быть отрицательной,
ДИАСКИНтест должен быть отрицателен.

ПРОБЫ у ПРИВИТОГО человека:
Реакция МАНТУ у ребёнка, ПРИВИТОГО, т.е. инфицированного БЦЖ (бычий штамм) должна быть положительной, так как приобретенный иммунитет и аллергия развиваются параллельно. Это утверждение изначально было заложено в теории вакцинации Кальметтом и Жереном. По интенсивности аллергической пробы врачи должны судить о напряженности приобретенного противотуберкулёзного иммунитета. Лучший вариант аллергического ответа - очень слабо положительный до положительного. Это должно означать, что человек инфицирован, но практически здоров, иммунитет работает. Прививочная реакция на пробу Манту может удерживаться положительной до 7 лет по современным правилам.

ДИАСКИНтест должен быть отрицателен.

Как должны измениться обе пробы при реинфекции, т.е. бытовом заражении?

У ребёнка НЕ привитого БЦЖ проба МАНТУ станет положительной (вираж пробы). При любой интенсивности реакции - наблюдение и, по совету акад. А.Е.Рабухина, профилактическое пролечивание.
Диаскинтест может быть и положительным и отрицательным. При положительном диаскинтесте  проба Манту не бывает отрицательной. Поступать так же и проверить лёгкие.

У ребёнка ПРИВИТОГО  БЦЖ  проба МАНТУ увеличится, станет резко положительной. Однако, в этом случае, как вариант причины, возможна и активация прививочного, т.е. "бычьего" штамма микобактерии (напр. в региональном лимфоузле). Оба варианта требуют профилактического лечения.
ДИАСКИНТЕСТ  может быть и положительным и отрицательным.

 По мнению части фтизиатров-пульмонологов диаскинтест должен обязательно стать положительным, так как повторное заражение может произойти ТОЛЬКО микобактериями "человечьего" вида (M.tuberculosis humanis). В этом случае диаскинтест будет положителен. В части случаев это совпадает, но ими предлагается сразу определять диаскинтест, и лечить, если он положителен и не лечить, если он отрицателен. «Проба с туберкулином – лишняя».
А если заражение произошло другим, например "бычьим" видом туберкулёзной микобактерии? Или произошла активация прививки? Ребёнок останется без профилактического лечения.

Ребёнок уже инфицирован (привит) в первые дни после рождения вакциной БЦЖ, т.е. ослабленным бычьим видом туберкулёзной микобактерии (M.tuberculosis bovis). Фтизиатры поставили себе цель – отличить два вида микобактерий, "бычий" и "человечий," и не волноваться, если реакция Манту оказалась РЕЗКО положительной, так как это, якобы, нормальная реакция на прививку.
Поклонники диаскинтеста в этой ситуации призывают «отличать случаи заражения от реакции на прививку живой, ослабленной культуры микобактерии туберкулёза Кальметта и Жерена (БЦЖ) и большинства непатогенных бактерий». Имеется в виду происхождение вакцины БЦЖ от микобактерии бычьего вида туберкулёза, который, якобы, не опасен для человека. Они же указывают на наличие в природе множества непатогенных (безвредных для человека) видов микобактерии, которые, по их мнению, могут дать ложную положительную реакцию Манту. Возникло сомнение в специфичности туберкулинового теста Манту, он часто положителен у практически здоровых людей и предложен диаскинтест, как более специфичный, ВЗАМЕН теста Манту.

С другой стороны, доктор мед. наук М.Э.Лозовская отмечает, что у 50% детей вираж туберкулиновой пробы, т.е. повторное заражение и её активация, наступает при отрицательном значении диаскинтеста. Из 60 детей, больных активным туберкулёзом лёгких, диаскинтест был положителен лишь в 70% случаев. Доктор мед. наук Л.А.Зазимко на своих наблюдениях приходит к выводу, что отрицательный результат диаскинтеста не исключает наличия туберкулёза.  (СПб, Гос.Педиатрическая Мед.Академия. Апрель 2011).

В этой ситуации возникают три вопроса:
  1. Насколько безопасен человеку бычий вид микобактерии туберкулёза, 
  2. Насколько можно верить туберкулиновым пробам, 
  3. Может ли диаскинтест заменить пробу Манту.

  1. Насколько безопасен для человека бычий вид туберкулёза
Случай под названием "Любекская трагедия" уже давно дал ответ на вопрос о патогенности (опасности) бычьей палочки туберкулёза для человека. В Любеке 251 здоровый ребёнок ошибочно был вакцинирован (per os, т.е. через рот) активной культурой микобактерии бычьего типа (расследование показало, что культура БЦЖ плохо хранилась, в том же инкубаторе хранился вирулентный штамм, от него БЦЖ заразилась и активировалась)[35]. Дети были одного возраста, доза микробной культуры одинакова. Смертельный исход был у 29% детей. Среди умерших первичный туберкулёзный комплекс в 85% находился в брюшной полости и в 15% в лёгких. Из 174 оставшихся в живых и длительно наблюдавшихся детей у 104 крупные обызвествленные очаги были в забрюшинных лимфатических узлах, у 59 – в шейных и у 11 – в лёгких и во внутригрудных лимфатических узлах [6].
В Баварии, в скотоводческом районе, где встречался туберкулёз среди крупного рогатого скота, часть населения пользовалась парным молоком; при обследовании большой группы практически здоровых школьников, у 58% из них были обнаружены следы перенесенного туберкулёза. Забрюшинные и брыжеечные лимфоузлы были поражены в 53% случаев, следы первичного комплекса в лёгких и бронхиальных узлах –в 15% случаев [4, 6].

Крупный рогатый скот и домашние животные (в том числе кошки и собаки) могут болеть туберкулёзом, для них опасна не только бычья, но и человечья микобактерия.

На юге США, на границе с Мексикой, увеличилась до 10% заболеваемость людей бычьим видом туберкулёзной палочки. Причина – сыр, выработанный в антисанитарных условиях, в сыре микобактерия сохраняется около 300 дней. Зараженность мексиканского скота очень высокая, около 17% [http://medportal.ru/mednovosti/news/2008/06/05/bovis/].

На юге России за период 1990-2003 гг. были проведены исследования 148 больных туберкулёзом лёгких людей на предмет определения видов микобактерий в связи с тем, что в плоскостных районах этой республики увеличилось число больного туберкулёзом скота. У этих людей были исследованы 740 проб мокроты. Оказалось, что в 75,8% случаев была выявлена М. tuberculosis humanis, т.е. "человечья" палочка, а в 24,2% - M. tuberculosis bovis, т.е "бычья". Авторы пишут: «Наши исследования показали, что в последние годы происходит форсированное накопление микобактерий туберкулёза во внешней среде. Их выделяли из всех исследованных проб материала (сено, овощи, вода). Статистически достоверная причастность больного скота к заболеваемости человека туберкулёзом в 5-11 раз меньше частоты выделения М.tuberculosis bovis из мокроты больных людей.» (http://www.agroyug.ru/page/item/_id-2864/)

В земле туберкулёзные микобактерии могут сохранять активность много лет, попадают на растения и заражают тех, кто ими пользуется, то есть животных и людей. В землю и окружающую среду туберкулёзная палочка попадает не только с мокротой и выделениями больных людей, но и с фекалиями, мочой, слюной больных животных и их пылью, в том числе собак и кошек. Бытовое заражение происходит не только человечьим, но и бычьим типом микобактерий от человека – человеку, от животных, не только пылевым и капельным способом, но и с пищей. При антисанитарных условиях заготовки, например, в мясе, молоке, масле, сыре, и их полуфабрикатах, эти микобактерии могут сохраняться много месяцев. То же можно сказать и о мясе больных (и инфицированных?) животных. Замораживания микобактерии не боятся, срок их сохранности при этом может и увеличиться. По данным боен в европейской части России туберкулёз скота встречается от 5% до 16%, в Москве 8,6%. В восточной части России В.В.Иванов (г.Красноярск) считает, что в настоящее время М.tuberculosis bovis – наиболее частый возбудитель туберкулёза у человека.

Известно, что "человечий" вид туберкулёзной палочки (аэроб) часто вызывает ЛЁГОЧНЫЕ формы туберкулёза, так как нуждается в кислороде для своего размножения. "Бычий" вид палочки (микроаэрофил) не зависит от поступления кислорода и чаще, чем "человечий" может вызывать внелёгочные формы, в том числе лимфаденит, менингит, туберкулёз костей, глаз, мочеполовых органов, лёгочные поражения имеют более мягкое течение, чаще поражаются внутригрудные (бронхаденит), подкожные (полиаденит) и брюшные (мезаденит) лимфоузлы. Микобактерия "африканум" (аэрофил) считается промежуточным видом, клинически и под микроскопом похож на первые два. "Птичий" вид палочки (аэрофил) может вызвать такие же поражения, описан и тяжелейший сепсис, но встречается, видимо, редко, так как описан мало, оптимальная температура его размножения выше 40 градусов [6,30]. Рядовые лаборатории не нацелены на определение каждого из видов туберкулёзной микобактерии, так как биологическое совпадение очень велико. Все эти формы болезни лечатся одними и теми же лекарствами и дают реакцию на туберкулин.
Эпидемиологическое значение в России имеют первые два вида микобактерии, обычно их находят в МОКРОТЕ человека и рогатого скота, больных ЛЁГОЧНОЙ формой туберкулёза. Надо учитывать, что внелёгочные формы (БК-) также могут быть контагиозны, это доказано экспериментально на козах [37].

Есть данные о больных туберкулёзом людях в ЛЁГОЧНЫХ стационарах и о частоте нахождения палочек в мокроте. В 50-х годах "бычий" вид был обнаружен у 2% лёгочных больных [26]. В 2004 году "бычья" палочка указывается от 10% до 15% у лёгочных больных и у 15 - 20%  больных туберкулёзом кожи, костей и суставов, периферческих лимфоузлов, мочеполовой системы [34]. «Закрытые» (БК-) лёгочные формы трудно исследовать на предмет возбудителя, как и большинство внелёгочных форм туберкулёза. Диаскинтест во многих этих случаях был бы отрицателен. Внелёгочные формы туберкулёза обделены вниманием фтизиатров и диагностируются на очень поздних стадиях.

Статистических данных о частоте инфицированных (не больных!) людях и животных бычьим видом туберкулёзной палочки по нашей стране нет.

"Бычий" вид туберкулёза так же опасен, как и "человечий", но эпидемиология его не изучена из-за отсутствия доступной методики определения вида возбудителя при лёгочных «закрытых» (БК-) и внелёгочных формах болезни.

  1. Насколько можно верить туберкулиновым пробам, насколько они специфичны, т.е. точны?
Классиками иммунологии единодушно признано, что специфичность кожных аллергических проб при инфекционных заболеваниях является более высокой, чем серологических иммунных реакций. Вся теория инфекционной аллергии создана на примере туберкулёзной аллергии, туберкулёз послужил модельной инфекцией [1,2,27]. Изучение тканевой сенсибилизации, замедленной инфекционной аллергии, возможно лишь методом кожных проб [33, 27].
Туберкулиновые реакции наиболее выражены в начальный, аллергический период туберкулёзного процесса, когда очаги поражения еще не сформированы или очень малы и выявить их не удаётся.

"Скрытой инфекцией принято считать такой инфекционный процесс, при котором отсутствуют клинические проявления болезни при наличии жизнеспособных микробов в организме. Необходимо иметь в виду, что понятие "инфекция" предполагает существование ПРОЦЕССА, то есть наличие взаимодействия, взаимосвязи между микробом и макроорганизмом. Существование процесса при скрытой инфекции может быть установлено посредством патоморфологического исследования или при помощи иммунобиологических реакций" [32], то есть проб с аллергенами. Это написано проф. В.Н.Космодамианским по поводу скрытой инфекции при туберкулёзе. Непатогенные микобактерии не вызывают инфекционного ПРОЦЕССА (они не патогенны), а следовательно не вызывают и сенсибилизации, и "ложноположительных" реакций Манту дать не могут. Наличие СКРЫТОЙ туберкулёзной инфекции, (законно дающей положительные туберкулиновые реакции, то есть туберкулёзную аллергию) при отсутствии специфической туберкулёзной клиники при жизни, описано многократно патологоанатомами, школой Абрикосова-Струкова-Серова. См "Маски первичного туберкулёза".

Свойства туберкулина, его специфичность многократно проверены, поэтому сомнения фтизиатров в специфичности туберкулиновых проб у практически здоровых людей нам, терапевтам широкого профиля, надо считать поспешными. «Ложноположительных» и «неспецифических» реакций на туберкулин не бывает, просто фтизиатры не учли ещё всех поражений, наносимых организму человека туберкулёзной инфекцией, сосредоточившись на специфических ЛЁГОЧНЫХ локализациях болезни.

Утверждение, что «Количество ложноположительных реакций КТТ (кожного туберкулинового теста Манту) составляет от 40% до 90%» оставляем на совести авторов диаскинтеста. Оно абсолютно не соответствует действительности. Если у 40%-90% людей проба Манту была положительной, а диаскинтест отрицателен, то совершенно очевидно, что эти люди заражены туберкулёзными микобактериями не M.tuberculosis humanis ("человечьей"), а другими её видами, чаще - M.tuberculosis bovis ("бычьей"). За ними надо наблюдать, выявлять возможное появление болезни и их тоже надо лечить.

Статистика диаскинтеста не учитывает подводной части айсберга туберкулеза. Именно при первичном туберкулёзе, в его аллергической фазе, с минимально выраженными очагами (очажками), туберкулиновые пробы наиболее ярко выражены, но человек практически здоров. При прогрессировании специфического туберкулёзного процесса и появлении явных специфических туберкулёзных очагов с деструкцией в очаге, например в лёгких, туберкулиновые пробы, т.е. туберкулёзная аллергия, постепенно угасают. Вяло, торпидно текущие формы заболевания вызывают и малые проявления аллергии. Нельзя забывать о постулате параллелизма развития иммунитета и аллергии после вакцинации, ведь на этом основана теория иммунизации.

В терапевтической клинике широкого профиля есть большая группа аллергиических заболеваний, которые появляются у «практически здоровых от туберкулёза» людей на фоне туберкулёзной аллергии, плохо поддаются обычному лечению и хорошо поддаются противотуберкулёзному лечению. Другими словами, туберкулёзная аллергия является вариантом инфекционной аллергии. А.И. Струков назвал подобные случаи «ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ» и отнёс к маскам первичного туберкулёза [16]. Эта группа заболеваний пока еще мало выявлена в клинике в качестве туберкулёзной. См. «Кое что о первичном туберкулёзе» и "Маски первичного туберкулёза" на этом сайте.

Градуированные туберкулиновые пробы Пирке и Манту (более тысячи) мною были поставлены в 1960-65 гг. в условиях терапевтического отделения широкого профиля крупной республиканской больницы. Исследованию были подвергнуты больные обычными инфекционно-аллергическими заболеваниями, все они считали себя свободными от туберкулёза, рентгеноскопия при поступлении: «лёгкие в пределах нормы». Однако, положительные и резко положительные реакции Пирке и Манту оказались у очень многих, и ни в одном случае они не были ложно положительными, не обоснованными связью с причиной текущего заболевания (см. «Аллергический туберкулёз в терапевтической клинике», «Гломерулонефрит как проявление туберкулёза» на нашем сайте). Результаты опубликованы [7, 9, 10, 13].


Поскольку  туберкулиновая проба чётко не коррелирует с активностью деструктивного  процесса в лёгочном очаге туберкулёза, фтизиатры не придают ей большого диагностического значения. Интенсивность этой пробы больше соответствует аллергическим, воспалительным туберкулёзным процессам без деструкции. Для терапевта широкого профиля важны результаты туберкулиновой пробы, её наличие и интенсивность сенсибилизации, на фоне которой возникают инфекционно-аллергические болезни, часто весьма опасные для жизни (НЕФРИТ, МЕНИНГИТ, БОЛЕЗНИ КРОВИ, СОСУДОВ, СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ И СУСТАВОВ, АСТМА, МИОКАРДИТ, УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ и многие другие болезни). Достоверно нами доказана вина туберкулёзной аллергии в возникновении заболевания на большом числе больных (и при отсутствии туберкулёза лёгких !)  при нефрите в 72 случаях и  при ревматоидном артрите в 43 случаях [7, 13]. Вина туберкулёзной инфекции ранее доказывалась лишь в отдельных случаях сочетанием с явным очагом туберкулёза в лёгких. Поэтому терапевты должны придавать весьма важное значение интенсивности, стойкости, срокам и характеру  туберкулиновых реакций, независимо от наличия или отсутствия выявленного первичного очага в лёгких и характера процесса в нём. См. "Туберкулёзная аллергия". Выявить туберкулёзный характер  воспалительного процесса нам во многих случаях хорошо помогала ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОБА с туберкулином (см. "Как выявить виновную инфекцию" на нашем сайте).

Непатогенные, т.е. безвредные микобактерии не могут создать своих стойких воспалительных очагов и не могут вызвать у человека сенсибилизации, поэтому не могут дать положительной реакции на аллерген (туберкулин), то есть на пробу Манту. Если найдены неизвестные в России туберкулин-положительные виды микобактерий, то их надо обязательно выявлять и лечить. В других странах (напр.в США) в 30% случаев туберкулёз вызван не человечьей (М.tuberculosis humanis), а бычьей (M.tuberculosis bovis), промежуточной (M.tuberculosis africanum) и другими видами патогенных микобактерий, которые есть в Африке, а у нас пока нет [14]. Выявляют их туберкулином.

   Сенсибилизацию могут вызвать только те инфекции, которые способны создать свой стойкий очаг (очажок) в организме и развиваются внутриклеточно [24, 32]. Штамм БЦЖ отвечает этим условиям, имеет свой стойкий очажок (чаще в региональном лимфоузле), именно поэтому он способен вызвать и иммунитет, и сенсибилизацию почти параллельно.
    Вакцина БЦЖ представляет собой ослабленную, но живую культуру бычьего вида туберкулёзной палочки. У ослабленных детей она может активироваться и давать вне  лёгочные, например, в лимфоузлах, костные или в серозных оболочках специфические  поражения, т.е. БЦЖиты, и параспецифические, т.е. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ инфекционно-аллергические (напр. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ) заболевания такие же, как и у взрослых. Поэтому за ней надо следить, был приказ Минздрава СССР диспансерам пролечивать резко положительные реакции Манту в детских садах и школах.
    Если у ребёнка или взрослого человека УЖЕ ЕСТЬ инфекционно-аллергическое, часто - уже хроническое,  заболевание, которое плохо поддаётся обычному лечению и проба Манту положительна, то мне, терапевту широкого профиля, всё равно каким видом туберкулёзной палочки это вызвано, человечьим, бычьим или БЦЖ, лечение одинаково и желательно поскорее его начать. Если туберкулиновая проба вызывает при этом еще и обострение текущего заболевания или общие болезненные симптомы, то это надо расценивать как "диагностическую пробу", на 100% подтверждающую туберкулёзное происхождение этой болезни (см."Как выявить виновника инфекционно-аллергической болезни" на нашем сайте).

   Лечить или не лечить ребёнка с резко положительной после-прививочной реакцией Манту? Обязательно профилактически пролечить, снизить интенсивность сенсибилизации. Так считал академик А.Е. Рабухин [6] и Минздрав России.

ТУБЕРКУЛИНОВЫЕ ПРОБЫ специфичны и точны, ИМ МОЖНО ВЕРИТЬ.
  1. Может ли диаскинтест заменить пробу Манту?
Диаскинтест хорош собой, но без туберкулиновой пробы недостаточно информативен. Он хорошо выделяет часть лёгочных больных, зараженных палочкой туберкулёза "человечьего" вида из общей массы больных туберкулёзом. Действительно, поскольку M. tuberculosis humanus аэроб и больше других нуждается в кислороде, то можно ПРЕДПОЛАГАТЬ, что именно она вызывает наиболее "злые", деструктивные формы лёгочного туберкулёза. Может быть это интересно высокой науке, но в широкой практике выделять и лечить один вид туберкулёза нецелесообразно и жестоко по отношению к остальной массе больных. Родителям не важно, каким именно видом туберкулёзной палочки поражен их ребенок, его надо вовремя лечить, тем более, что лечение всех видов и всех форм туберкулёза одинаково.

Мнение фтизиатров-пульмонологов о том, что по интенсивности диаскин теста можно судить об активности туберкулёзной инфекции у больного, вызывает сомнение. Поскольку реакция на все аллергены осуществляется через нервную систему, то по кожной реакции можно судить о возможностях больного человека сопротивляться этой инфекции, т.е. о состоянии его иммунитета. По градуированной туберкулиновой пробе можно получить много больше информации о состоянии иммунитета, чем по диаскинтесту [12].

По замыслу авторов диаскинтест должен был бы быть отрицательным для зараженных БЦЖ и положительным в случае заражения двумя вирулентными штаммами - M.tuberculosis humanis и M.tuberculosis bovis. Однако, если посмотреть на результаты клинических испытаний ДИАСКИНТЕСТА, положительной реакции на доказанные первичные внелёгочные локализации туберкулёза он не даёт (первичные внелегочные очаги, как известно [6], чаще вызываются M.tuberculosis bovis).
Думаем, причина этого - в изменчивости микобактерий и возможности обмена генами между ними путем полового размножения (такой путь есть у микобактерий). Вероятность обмена генами тем выше, чем ближе друг к другу организмы, особенно велика она в случае близкородственной пары M.tuberculosis bovis и БЦЖ, имеющих одно и то же излюбленное место обитания - лимфоузлы. Другими словами, за 60 лет прививок и совместного обитания в одном месте они не могли  не породниться и теперь не подчиняются старым теоретическим правилам. Конечно, этот факт их поведения должны исследовать, подтвердить и оценить микробиологи и фтизиатры. Терапевтам виден только результат.

Для нашей страны с высоким показателем туберкулёза скота, с отсутствием сведений об инфицированности и заболеваемости туберкулёзом домашних питомцев, не зная эпидемиологии м.tuberculosis bovis у человека, отрицая вероятность активации прививочного бычьего штамма, "проверять" по диаскинтесту пробу Манту "туберкулёз ли это" лишено практического смысла. Противотуберкулезное лечение одинаково, а резко положительная проба Манту всегда требует обязательного лечения, независимо от того кашляет ли ребёнок или не кашляет. В школах и детских садах для этого и проводятся туберкулиновые пробы. Активизировавшаяся прививочная БЦЖ- реакция обязательно требует такого же внимания и лечения, как и реинфекция (по совершенно правильной инструкции Минздрава России), несмотря на то, что диаскинтест при этом всегда будет отрицателен.

Диаскинтест будет отрицателен почти при всех внелёгочных формах туберкулёза, как у части классических деструктивных, так и большинства воспалительных, а железистые формы (поражения лимфатических узлов) самые частые, у части лёгочных и у большинства больных туберкулёзным бронхоаденитом, сухим и выпотным плевритом, бронхиальной астмой, менингитом, туберкулёзом глаз, полиартритом, урогенитальными болезнями и др. Хронические формы первичного туберкулёза у взрослых чаще всего – внелёгочные и железистые формы. Не надо забывать и о туберкулёзной аллергии, за интенсивностью которой нужно следить постоянно, даже если она пост-вакцинальная, выявленная у практически здорового человека, чтобы избежать аллергических осложнений, а это можно выявить только туберкулином.

ТАКИМ ОБРАЗОМ, интенсивность аллергических проб не может достоверно помочь выявить среди инфицированных уже заболевших. Это может сделать только врач на основании клинических признаков болезни.

Какую клинику искать в каждом случае? Сегодня нам известны три основных клинических формы туберкулёза
 ПЕРВАЯ форма -  классическая лёгочная,
 ВТОРАЯ форма -  внелёгочный туберкулёз органов и систем:
              первичный -  часто начинается в лимфоузлах, в том числе его скрытые                                                                     и латентные  формы,
              метастатический - перенос из больных лёгких,
 ТРЕТЬЯ форма -  воспалительная ("аллергическая")
.
Как поведут себя обе пробы, КТТ (кожный туберкулиновый тест) и ДСТ (диаскин-тест), у заболевшего человека, то есть при переходе диагноза от "инфицирован" к диагнозу "болен", зависит от формы болезни.

КТТ (туберкулин) при всех ТРЁХ формах и вариантах будет положительным,      
                      при третьей -  часто резко положительным.  По  интенсивности одиночной             КОЖНОЙ  реакции  отличить   "инфицирован" от "болен" невозможно. Однако, наличие ОБЩИХ и ОЧАГОВЫХ реакций на туберкулиновую пробу говорит об уже начавшейся (в том числе - скрыто) болезни.

ДСТ (диаскин)  - при ПЕРВОЙ форме - часто положительный (70- 85%),
                       при ВТОРОЙ первичной  - чаще отрицателен,
                       при ВТОРОЙ метастатической  - положителен или отрицателен,
                       при ТРЕТЬЕЙ - не исследован (предположительно чаще - отрицателен).

      Из этого сопоставления видно, что   КТТ (р.Манту) укажет на наличие лёгочной и вне-лёгочной локализации очага (очажка) и на аллергические его формы, то есть на присутствие живой туберкулёзной палочки в организме, в том числе при отрицательном ДСТ.
      ДСТ (диаскинтест) может помочь лечащему врачу в диагностике и  поисках ЛЁГОЧНОГО очага туберкулёза, вызванного M. tuberculosis humanis среди заболевших. Нужно напомнить, что бронхоаденит (первичный) относится к внелёгочным формам туберкулёза.

По нашей стране совсем нет данных об ИНФИЦИРОВАННОСТИ взрослого населения бычьим видом туберкулёза. Есть очень интересное сообщение проф. М.Э.Лозовской (СПб) о том, что в 50% случаев вираж туберкулиновой пробы наступил при отрицательном результате диаскинтеста. Это прямо указывает на то, что в этой половине случаев заражение произошло не человечьим, а другим видом микобактерии, скорее всего M.tuberculosis bovis. Или, в том числе, имела место активация прививки. В скотоводческих районах нашей страны высокая заболеваемость туберкулёзом людей. Каким видом микобактерии они заражены и отличается ли клиника? По данным дагестанских ученых в мокроте каждого четвертого из 148 больных лёгочной формой туберкулёза выявлена "бычья" палочка (M.tuberculosis bovis). ДСТ у них был бы отрицателен.

Есть масса вопросов, на которые ответы пока не найдены и не делается попыток их найти. Если инфицированность (не заболеваемость!) туберкулёзной палочкой взрослого населения страны более 90%, то какая часть приходится на долю "человечьей", а какая - "бычьей"? Как возникает такая инфицированность там, где лёгочных бацилловыделителей и близко нет? Какой вид при активации даёт более тяжелое течение? Не активируется ли прививочный штамм в организме человека чаще, чем мы думаем? Как долго держится прививочная туберкулёзная аллергия? Отличить заражение от прививки можно по времени действия вакцины, она  должна поддерживать аллергию (по р.Манту) не более 1,0 – 1,5, max.-3х лет после прививки по расчетам Кальметта и Жерена, затем отмирает и выводится из организма, а на практике? Даже официально - и 7 лет не предел. В свете современных сведений о биологии туберкулёзной палочки (живучести её L-форм), её выживаемость и её активация со временем, в организме ослабленного человека совсем не кажется невероятной. Есть исследования на животных и наблюдения на людях, говорящие о том, что прививочный штамм БЦЖ трансформируется в его L-формы и уже никогда не покидает организм (Н.А.Шмелёв и И.Р.Дорожкова, Б.В.Норейко). В таких случаях ревакцинация играет роль реинфекции.

Какие виды туберкулёзной палочки более устойчивы, а какие более чувствительны к нашим обычным противотуберкулёзным препаратам, судя по клинике болезни?

Диаскинтест может помочь в получении всей этой информации, если ставить его вместе с Манту (можно не одновременно). Если у человека любого возраста туберкулиновая проба положительна в данное время или в анамнезе, а диаскинтест отрицателен, то ясно, что человек инфицирован микобактерией бычьего вида, т.е. как и в случае с вакциной БЦЖ. По существу, вакцинация является инфицированием ребёнка ослабленным вариантом М. Bovis и принципиальной разницы в этом вопросе нет. Такое исследование очень помогло бы в определении видов микобактерии при латентных, «закрытых» (БК-), внелёгочных и воспалительных (аллергических) формах туберкулёза.

Реклама диаскинтеста уже сделала своё опасное дело, врачи предлагают заменить тест Манту на диаскинтест, что взято на вооружение в части клиник и противотуберкулёзных диспансеров. Подсчитана даже экономическая выгода от такой замены (!). Отрицательный диаскинтест, в его предложенной авторами интерпретации, позволяет не брать на учет в диспансере детей с гиперэргической реакцией Манту, категорически отрицать туберкулёзную природу внелёгочных и части лёгочных проявлений заболевания, очагов деструкции в позвоночнике, а между тем давно известно, что внелёгочные поражения (кости, суставы, гениталии, железы, почки, менингиальные оболочки и др.) часто вызваны именно бычьим видом микобактерий. Согласно этому веянию, достойны внимания и лечения та часть больных туберкулёзом только лёгких, которые заражены микобактерией человечьего вида. Опубликовано даже «Пособие для врачей», которое предлагает использовать диаскинтест для «идентификации туберкулёзной инфекции, оценки активности процесса и дифференциальной диагностики туберкулёза и других заболеваний (!), уточнения эпидемиологических (!) показателей по туберкулёзу» ?!!. Это абсурд! Мы получим эпидемию! Отрицательный диаскинтест говорит лишь о том, что человек не инфицирован микобактерией туберкулёза "человечьего" вида. А как выявлять вторую половину (или больше) инфицированных и больных людей и как вовремя защитить их от активации этой заразы?  Уверены ли эпидемиологи, что эпид. обстановка вызвана исключительно бацилловыделителями M.tuberculosis humanis при лёгочных формах туберкулёза ?

Итак:
  • Объявлять, что человеку опасен только один вид туберкулёзных микобактерий – опасная ошибка.
  • Диаскинтест не может полноценно заменить туберкулиновую пробу.
  • Диаскинтест в его нынешней интерпретации может снять ответственность за заболеваемость человека туберкулезом, вызванным бычьим видом микобактерии, с противотуберкулёзной службы.
  • Диаскин- тест опасен в качестве альтернативы реакции Манту, он может применяться лишь в качестве её дополнения.
Для диаскинтеста есть много другой важной работы вместе с туберкулином, особенно в эпидемиологии.

79 комментариев:

  1. Уважаемая Галина Петровна, поясните, пожалуйста, почему Вы считаете, что Диаскинтест реагирует только на M.tuberculosis. Судя по доступной в интернете информации белки ESAT-6 и CFP-10 (на основе которых Диаскинтест был сделан) присутствуют так-же и в M.bovis, хотя отсутствуют в M.bovis BCG.
    Литература:
    1. Harboe M., Oettinger T., Wiker H., Rosenkrands I., Andersen P. Evidence for occurrence of the ESAT-6 protein in Mycobacterium tuberculosis and virulent Mycobacterium bovis and for its absence in Mycobac-terium bovis BCG // Infect. Immun. – 1996. – Vol. 64. – P. 16-22.
    2. Mahairas G., Sabo P., Hickey M. et al. Molecular analysis of genetic differences between Mycobacterium bovis BCG and virulent M. bovis // J. Bacteriol. – 1996. – Vol. 178. – P. 1274-1282.
    3. Vordermeier H., Chambers M., Cockle P. et al. Correlation of ESAT-6-specific gamma interferon production with pathology in cattle following Mycobacterium bovis BCG vaccination against experimental bovine tuberculosis // Infect. Immun. – 2002. – Vol. 70. – P. 3026-3032.

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Глубокоуважаемый crimsonpoint,

      Вы задали очень хороший и важный вопрос. К сожалению, ответ на него умозрительный – нам не известны прямые экспериментальные подтверждения нашей точки зрения.

      Штамм БЦЖ был разработан на основе M.Bovis. Генетическое разнообразие M.Bovis имеет полное право изменяться во времени. В частности, в России, в условиях 100% инфицированности населения БЦЖ, ре-инфекция человеческого организма «диким» M.Bovis приводит к тому, что в одном организме и одном локусе (лимфоузлы) встречаются два варианта M.Bovis (БЦЖ и вирулентный) и с очень высокой вероятностью обмениваются признаками – появляются микробы, по существенным для Диаскинтеста антигенным свойствам эквивалентные БЦЖ, но вирулентные. Процесс этот идет уже 60 лет. Вероятность обмена генетическим материалом между M.Tuberculosis и БЦЖ много ниже – они не настолько близкие родственники. Как называть новые штаммы – «вирулентный БЦЖ» или «БЦЖ-подобный M.Bovis» - вопрос технический. С точки зрения антигенных признаков – БЦЖ. С точки зрения вирулентности – M.Bovis. Если у Вас есть данные о том, что кто-то занимается современной эпидемиологией M.Bovis – будем очень признательны. Но только в России или других странах с поголовной вакцинацией БЦЖ! Данные по США не годятся.

      Приведенная точка зрения подтверждается, к примеру,терапевтическими данными Валиева об отсутствии положительной реакции на Диаскинтест у нескольких больных с подтвержденной внелегочной локализацией очага туберкулеза http://window.edu.ru/resource/823/77823/files/maket%20170%D1%85240_new.pdf . В таких случаях было бы очень интересно получить результаты идентификации штамма через секвенирование.

      Удалить
  2. Уважаемый автор. Если не затруднит ответьте на вопрос. Дочери 12 лет. Месяц назад делали пробы Манту и Диаскин одновременно в разные руки. Реакция около 10-15 мм покраснение. Я засомневался в правильности постановки теста, ребенок в этот момент болел бронхитом, не пили антиаллергенные, по незнанию закрывали место укола ватой. Синяки долго не проходили. Вчера, через месяц после первого теста, сделали повторный диаскинтест. Я , тупая голова, разрешил делать диаскин в ту руку, в которую месяц назад делали Манту. Сегодня покраснение намного больше чем месяц назад, есть заметная припухлость. Могла ли произойти такая реакция от того, что до диасин теста, месяц назад в эту руку делали манту?? (т.е реакция от остаточного бактерий Манту) Буду благодарен за ответ.

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Глубокоуважаемый Василий,

      Вы поступили правильно, не давая ребенку противоаллергенных средств перед постановкой пробы - прием таких средств может сделать реакцию менее отчетливой. Остальные обстоятельства: (на какой руке ставился тест, наличие ваты на месте укола или кашель) на результаты теста влиять не должны.
      В случае, если человек заражен туберкулезом, с большой вероятностью происходит усиление кожной реакции на повторный Диаскинтест (согласно правилам суммирования аллергенных воздействий, см "Кое-что об аллергии"). Следуйте рекомендациям фтизиатров, у них есть разумные инструкции для случаев, подобных Вашему.

      С уважением,
      Галина Петровна Яковлева

      Удалить
  3. Здравствуйте.
    У нас у ребенка проба Манту 20 мм, прошлый год 8 мм. т.е. вираж. (правда резался зуб когда ее делали и на сл. день после постановки температура была 39). Сейчас нас отправили на диаскин-тест.
    Вопросы:
    1) Как я понял по вашему описанию, если такой результат манту - следовательно в любом случае уже есть инфекция туберкулезная и ее уже 100% надо лечить?
    2) Если мы ее пролечим, то какова эффективность этого лечения?
    А если она опять наткнется на аллерген, или он у нас дома, тогда опять, по новой лечить? На столько долговечен эффект лечения?
    3) Что делать нам - родителям, тоже профилактически лечится?
    Т.к. я не верю, что если у ребенка есть туберкулез - что при этом его нет у нас.

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. На нашем сайте «О прививке БЦЖ» описана как раз такая ситуация.
      В вашем случае: Если диаскинтест (ДСТ) положителен – лечить.
      Если ДСТ отрицателен – повременить 1-2 месяца на общеукрепляющих мероприятиях и повторить Манту. Если реакция не уменьшится, то – лечить.

      Прорезывание зубов для ребёнка связано с напряжением защитных сил, могла активироваться прививочная реакция.

      Как относиться к возможной туберкулёзной инфекции у Вас и Ваших близких можно понять, прочитав «Аллергическая фаза первичного туберкулёза» и «Туберкулёзная аллергия» на нашем сайте.

      С уважением Г.П.

      Удалить
  4. Большое спасибо за ваш ответ!
    Мы делали Манту 21 июня. Нас отправили с ней к фтизиатру. Он нас сразу (в течение 1-2 недель) отправил на ДСТ и рентген грудной клетки, т.е. надо уже на этой неделе делать.
    Но мы в сомнениях: дело в том, что этот зуб вышел только на 3/4, т.е. скоро откроется от десны последняя 1/4 зуба.

    Вопросы:
    1) Можно ли еще подождать с ДСТ 1-3 нед, пока зуб окончательно не выйдет, почему врач спешит так с ДСТ?
    2) Не вредно ли повторять манту через такой срок, как вы сказали?

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. В вашем случае интенсивность ДСТ не имеет значения, важно наличие или отсутствие реакции. Диспансер советует правильно: нужно знать результат ДСТ для принятия решения о лечении.
      Повторная постановка проб с одним и тем же аллергеном через короткий срок увеличивает интенсивность реакции, если проба была положительной. Отрицательный результат пробы при повторных ее постановках не меняется. Постановка диагностических тестов не вредит здоровью.
      С уважением, ГП

      Удалить
    2. Спасибо большое за ваш ответ!
      Мы сделали ДСТ - результат отрицательный. Также мы сделали рентген грудной клетки. На нем фтизиатр не увидела что-то и сказала сделать КТ (комп.томографию) средней части и через 2-3 мес. повторить Манту.
      Вопросы (если вас не затруднит):
      1) Обязательно ли делать КТ, или можно все-таки дождаться повторной Манту, а потом уже делать в случае плохом КТ?
      Мы почитали - не очень полезная для организма процедура.
      2) У нас в прошлом году была Манту 8 мм. Мы прочитали, что многим детям уже при такой Манту назначали проф.лечение.
      Неужели и с таким результатом оно нам было показано уже в том году?

      Удалить
    3. Алексею ответ в своё время отослан по почте. Г.П.

      Удалить
  5. Здравствуйте, заранее спасибо за ответ. Ребенку 5 лет. В 2009-гиперимия 4мм., 2010-гип. 8мм., 2011-пап.4мм., 2012 не делали, 2013-пап.9мм. Сделали диаскин-тест - плоская папула 9мм. Назначили профилактическое лечение. На аллергию не проверили. На обзорной рентгенограмме все в порядке у ребенка и у всех членов семьи. Скажите, в нашем случае лечение обязательно или, может быть, нужны дополнительные обследования? (У ребенка пищевая аллергия, на косметические ср-ва, на комариные укусы).

    ОтветитьУдалить
  6. Елене Минаевой. Судя по Вашему письму,на туберкулёзную аллергию ребёнок проверен,аллергия есть. Профилактическое лечение нужно провести обязательно. Если бы на рентгенограмме "что-то" нашли, то это означало бы, что с лечением Вы заметно опоздали. После полноценного и достаточно длительного лечения у ребёнка может (я надеюсь) ослабеть или исчезнуть и аллергия немедленного типа. Взрослым рекомендую прочитать "Кое что об аллергии" и "Кое что о первичном туберкулёзе" на этом сайте.
    С уважением Г.П.

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Спасибо вам за ответ. Скажите, так ли опасно для ребенка профилактическое лечение изониазидом, ведь это лекарство дает много побочных эффектов?

      Удалить
    2. Елене Минаевой. На этот вопрос Вам более компетентно ответят фтизиатры-педиатры. Из своего опыта могу добавить, что лечение, даже профилактическое, целесобразно проводить несколькими препаратами одновременно.
      С уважением,Г.П.

      Удалить
  7. Здравствуйте уважаемая Галина Петровна! Нашему ребенку 3 года. Аллергик. В первый год жизни Манту было 9 мм. Вокруг папулы было небольшое покраснение и отек. Во второй год жизни манту было 10 мм. Покраснение и отек вокруг с пятирублевую монету. В 3 года манту уже 1,5 см, а отек и покраснение вокруг 5 см в диаметре. Через 2 недели нам назначают Диаскинтест.
    Скажите, пожалуйста, что могут означать эти покраснения и отеки вокруг папулы манту?
    Сейчас появился анализ методом ПЦР на туберкулез. Какова его достоверность в раннем определении туберкулеза у взрослых и детей. Можно ли делать его и отказаться от Манту и Диаскинтеста? С уважением, Евгения.

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Уважаемая Евгения! Судя по Вашему письму, туберкулёзная аллергия у ребёнка есть, носит гиперергический характер. ПЦР информации в вашем случае не добавит, в ней нужды нет. Тесты Манту и диаскин дадут всю необходимую информацию, не причинив вреда ребёнку. Читайте «Аллергическая фаза первичного туберкулёза» и «О прививке БЦЖ» Там описан ваш случай. Вы пишите «аллергик» о ребёнке, это может быть и аллергия замедленного типа (туберкулёзная), и аллергия немедленного типа (читайте «Кое что об аллергии»). В обоих случаях противопоказаний к противотуберкулёзному лечению нет. Врач вам правильно назначил диаскинтест. Кожные пробы с аллергенами весьма точны, они ваши добрые помощники
      С уважением Яковлева Г.П.

      Удалить
  8. Здравствуйте! Манту у ребенка 12, после 5. Ставили в конце октября. Вскоре сделали диаскинтест- отрицательный. Фтизиатр назначил рентген, анализы, перке- все в норме. Рекомендует санаторий- отказались. Назначает томограмму области средостения, тк. "ничего по рентген снимку сказать не может"- органы грудной клетки без патологий.Делать не хочется. На каком этапе я должна сказать категоричное нет?Или мне нужно на всё соглашаться?

    ОтветитьУдалить
  9. При этом говорит, что не видит препятствий ходить в сад, но справку не дает!!!Я сомневаюсь в ее компетентности.

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Леониду М. Вы попали к хорошему врачу, Советую с ним соглашаться. Томограмму сделать надо. Яковлева Г.П.

      Удалить
  10. Добрый день!
    Моей дочери 4 года 11 месяцев. Реакция Манту по годам: 10, 10, 10, 11 (в сентябре этого года). В декабре сделали еще одну - 15 мм. Сделали рентген - все чисто, анализы нормальные. У членов семьи рентген и флюрография б/о. Врач назначил изониазид и витамин В. Меня беспокоит то, что у ребенка проблемы с ЖКТ (камень в желчном пузыре). Нет ли еще какого-нибудь пути (дополнительной диагностики). чтобы исключить или подтвердить результат реакции Манту, прежде, чем принимать этот препарат. Можно ли сделать паузу, сделать Манту через некоторое время (вдруг была ошибка диагностики -почесала, вода попала и проч.), а потом уже принимать лекарство, или такой анализ - показания к немедленному лечению?

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. В дополнение к предыдущей записи ...
      Просмотрела еще раз внимательно результаты:
      2010 - пап 11 мм
      2011 - пап 10 мм
      2012 - пап 10 мм
      16.09.2013 - пап 10 мм
      На основании этого отправили в тубдиспансер.
      Далее в тубдиспансере:
      13.12.2013 - p 15
      Заранее спасибо

      Удалить
    2. Анне С. Ваш случай описан в статье "О прививке БЦЖ". Советую следовать советам лечащего врача.
      С уважением, Яковлева Г.П.

      Удалить
  11. Уважаемая Галина Петровна, внимательно прочитала Вашу статью, и у меня возник вопрос, ответьте, пожалуйста, если не сложно.
    Моей дочке 1 год 2 месяца. БЦЖ прививались в роддоме. На прошлой неделе сделали манту впервые - папула 17 мм, покраснение вокруг. Педиатр отправила к фтизиатру, та назначила диаскинтест. Как она пояснила, если он будет положительный, значит бактерии активны, и надо лечиться, а если отрицательный - все в порядке, это реакция на БЦЖ. Рубец у нас большой, 7 мм. Развивается дочка хорошо, все анализы в норме. Когда делали манту, резался зуб - именно в эти 4 дня, и поменялся у нее режим. В семье результаты флюорографии хорошие.
    Что же нам делать? Вы пишите, что врачи, рекомендующие диаскинтест для определения напряженности иммунитета, делают поспешные выводы. Нам обратиться к другому врачу и пройти лечение? Или 17 мм папула для первого манту это может быть нормальным результатом? Ответьте, пожалуйста!

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Елене. Ваш врач правильно назначил диаскинтест, так как от его результатов зависит интенсивность профилактического лечения в данное время. Если диаскинтест будет отрицательным,то,
      думаю, Вам предложат повторить Манту через пару месяцев, прорезывание зуба могло временно
      усилить реактивность.
      Суважением, Г.П.

      Удалить
    2. Большое спасибо за ответ!!

      Удалить
  12. Здравсвтуйте! скажите,пожалуйста, ребенку сделали прививку БЦЖ в год,тк был медотвод,потому что ребенок родился недоношенным.до прививки два раза делали проб манту-была отрицательной! через год после БЦЖ сделали манту-была 15мм,потом еще через год-13мм,нас направили к фтизиатру,анализы хорошие,диаскинтест еще не делали...есть ли вероятность того,что ребенок инфицирован?(ребенок аллергик,чисала папулу,и на тот момент был диатез) спасибо

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Евгении Е. Рекомендую довериться этим врачам. Судя по Вашему описанию, они пытаются помочь ребёнку с диатезом. Читайте "О прививке БЦЖ" на нашем сайте.
      С уважением, Г.П.

      Удалить
  13. скажите пожалуйста ребенку 5лет,23.10.09 - 13мм
    30.07.10- 11мм
    12.06.12- 7мм
    20.12.13- 12мм ребенок прививку расчесал имеет ли это значение?
    завтра делать тест а мы два дня пили то аллергии можно ли делать тест? ребенок со слабым имунитетом до августа лечили у имунолога имеет ли это знечение

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Решение Вашего вопроса целиком находится в компетенции врача-педиатра. Доверяйте своему врачу. С уважением Г.П.

      Удалить
  14. Здравствуйте, Галина Петровна. спасибо Вам за такую полезную статью. Моему сыну 11 месяцев, ему предстоит сделать первую пробу Манту. БЦЖ выполнена в род.доме, без особенностей, рубчик сформировался. дело в том, что педиатр рекомендовала нам выполнить сразу диаскин тест, с её слов: "он дает меньше ложноположительных результатов". но прочитав Вашу статью, я понимаю, что правильнее сделать пробу Манту, и в случае положительной пробы обратиться в туб.диспансер для выполнения диаскин теста. правильно? я в некотором замешательстве как же поступить.

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Кота Петровичу.
      Вы правильно всё рассудили, так и поступайте. После прививки БЦЖ проба Манту должна быть слабо или умеренно положительной несколько лет (3-7). Если станет резко положительной – в диспансер.
      С уважением Г.П.

      Удалить
  15. Здравствуйте, Галина Петровна! Подскажите, как правильно поступить в сложившейся ситуации: моему ребенку 10 месяцев, прививка БЦЖ была поставлена в роддоме, но рубчик практически не виден (возможно ли такое?). Две недели назад к нам приезжал дедушка, жил у нас неделю, и сегодня мы узнали, что у него выявлен туберкулез, легочная форма БК+. Какое обследование нужно провести? Нужно ли вставать на учет в тубдиспансер? Возможно ли выявление заболевания в этом возрасте? И лечат ли туберкулез у таких маленьких детей? Заранее благодарю, очень жду ответ.

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Светлане Кузминой. Через !,5-2 месяца проверьте Манту и Диаскинтест При резко положительном Манту или положительном диаскинтесте - профилактическое лечение. При отрицательном диаскинтесте и отсутствии гиперэргии на Манту ничего лечить не надо. Думаю, особенно волноваться из-за контакта с больным дедушкой не стоит, ведь посуда у них была раздельной и спали они не на одной подушке. Даже не все члены семьи таких больных при длительном контакте заболевают туберкулёзом, если соблюдаются элементарные необходимые правила гигиены. С уважением, Г.П.

      Удалить
  16. Здравствуйте, Галина Петровна! Спасибо за информативную статью. Прочитали много статей и "опыта родителей" на тему Манту и ДТ. Возникло стойкое ощущение, что не стоит делать ребенку БЦЖ в роддоме - Новорожденный не инфицирован, соответственно, по реакции Манту СРАЗУ можно будет судить об инфицированности. Кстати, много попадалось замечаний, что в других странах давно уже отменили БЦЖ новорожденным. Что Вы думаете по этому поводу?

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Александру Бугрову. Моё мнение по этому поводу детально изложено в статье "О прививке БЦЖ (http://www.tubintox.ru/2012/09/BCG.html)", там же - рекомендации Минздраву. Личный вариант решают родители. С уважением, Г.П.

      Удалить
  17. Здравствуйте, Галина Петровна! Подскажите, что нам делать в нашей ситуации.Мы уже как год стоим на учёте в тубдиспансере.Ребёнку 15лет.У нас манту и диаскинтест 15-17мм.Ребёнок аллергик.Перед пробами пьём супрастин и активированный уголь.Каждый раз мы сдаём кровь и делаем флюрографию.Анализы хорошие, лёгкие чистые.Даже назначали профлечение изониазидом.Но вот опять мы съездили в тубдиспансер. Сделали нам там манту и диаскинтест.Опять 15-17мм.Анализы хорошие,лёгкие чистые.Почему ребёнок здоров,а у него такие пробы?

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Екатерине Филимоновой. Ваш ребёнок перенёс реинфекцию "человечьей" микобактерией. Инфекция в латентном состоянии, но аллергия на неё есть. Врачи правильно назначают противорецидивное лечение.
      Думаю, лечение стоило бы провести не менее, чем тремя препаратами и включить один из фтор-хинолонов, тем более, что, по вашим словам, "ребёнок аллергик".
      С уважением, Г.П.

      Удалить
  18. Здравствуйте, Галина Петровна! муж заболел БК+ и млу, старший ребенок 3 года с ним спал (тогда мы не знали диагноза) и кушал с одной тарелки, так как я занималась новорожденным, сделали рентген ребенку - по нему все нормально ттт, манту не делали у нас в республике (бывшая республика советского союза) ее нет, ждут когда завезут... скажите, есть ли какая-то надежда, что ребенок может не заболеть? или это уже 100%... просто очень страшно, и еще из-за млу нам не делали никакой профилактики, Ваши комментарии, пожалуйста

    ОтветитьУдалить
  19. Милене. Ваша ситуация целиком находится в компетенции Вашего врача фтизиатра-педиатра. "100%" угрозы жизни ребёнка я не вижу.
    С уважением, Г.П.

    ОтветитьУдалить
  20. спасибо Вам за быстрый ответ, можно еще вопрос? дело в том, что фтизиатр сказал приходить к ней раз в полгода с ребенком с рентгеном и сделать манту, когда будет туберкулин и все..., что еще можно сделать в моей ситуации? и еще, если не дай Бог случится что с ребенком, млу детей лечат? успешно? ему всего 3 годика, моему малышу...

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Милене. Если ребёнок был привит БЦЖ, то последствия контакта могут быть не так страшны, как Вам кажется. Читайте "О прививке БЦЖ" и следуйте советам своего врача фтизиатра. С уважением Г.П.

      Удалить
  21. Здравствуйте Галина Петровна. Ребенку (11 лет), в связи с длительным субфебрилитетом (3 мес) ребенка обследуем в туб.диспансере. Манту в 2012 - гипер. 8 мм. (в 2013 не делали). Сделали Манту и ДТ - 2 дня назад. Манту - уколочная реакция, а ДТ - папула 12 мм (читать пробы только завтра). ДТ - сразу же проявилась в этот же день - гиперемия + огромная папула. Почему такое рассхождение? Заранее спасибо.

    ОтветитьУдалить
  22. Здравствуйте Галина Петровна, мои дети стоят на учете с 2008 г., т. к. был контакт с больным МЛУ МБТ (+) ,реакция манту всегда (+), а анализы хорошие, потом стали делать ДСТ тоже (+) не однократно проводилось профилактическое лечение. 6 м. назад делали КТ, УЗИ , гастро и бронхоскопию, анализы крови и мочи все без патологий, но от 10.02.2014 манту и ДСТ опять (+), а рентген кровь и моча в норме, мы в растерянности фтизиатр разводит руками и толком ни чего не говорит, опять назначила КТ и УЗИ. У меня вопрос, если результаты будут опять в норме это все равно означает, что дети больны?

    ОтветитьУдалить
  23. Любовь Петровна, извините, просто у меня похожая ситуация у детей был тесный контакт, отец заболел МЛУ МБТ +, но нам профилактику не назначили, сказали, что если был контакт с млу, то профилактика не проводится, скажите вам в качестве профилактики деткам что назначали?

    ОтветитьУдалить
  24. Извините, Любовь Паринова, а не Любовь Петровна

    ОтветитьУдалить
  25. Галина Петровна, извините, но я опять с вопросами, просто поймите в какой панике я нахожусь, а наши специалисты как я писала ранее ничего толком не говорят и не делают.... да, БЦЖ было у ребенка, рубчик не плохой - более 5 мм, я не поняла из статьи о БЦЖ, что тогда это значит, что значит последствия могут быть не так страшны... и все-таки еще вопрос - млу у деток маленьких вообще лечат, успешно?

    ОтветитьУдалить
  26. Дополнение: Сегодня я не могу понять есть папула или нет, есть пятно светло-песочного цвета размером 7-8 мм и как будто незначительно выступает в центре, манту также отрицательна. Вечером пойдем к фтизиатру.

    ОтветитьУдалить
  27. Здравствуйте. Обследовались вновь через три месяца, после того, как заболевание туберкулезом исключили. Манту снова 12, пирке 7-4-3-0. В лаборатории сказали, что пирке завышен. К врачу пока не ходили. Я уже боюсь.

    ОтветитьУдалить
  28. Здравствуйте milena, мы пили изониазид и пиразинамид из горького опыта знаю, что не обязательно заразиться устойчивой формой, за моим мужем ухаживала его родная сестра и в последствии заболела и у нее было МБТ(+), а устойчивости не выявили. К слову у нее тоже есть дети и им назначали тоже, что и моим для профилактического лечения.

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. спасибо за ответ Любовь Паринова, у меня к Вам есть много вопросов, если можете напишите мне по адресу milena10111982@gmail.com

      Удалить
  29. Gulnaz, Любови П, milene, Леониду М. Поскольку я - врач терапевт, то адресую свои статьи врачам-терапевтам. Ваши вопросы и тревоги мне понятны. Советую читать статьи вместе с вашим постоянным врачом (терапевтом или фтизиатром), который знает физическое состояние ребёнка. Надеюсь, подробные статьи об инфекционной аллергии и "Аллергическом периоде первичного туберкулёза",который обычно протекает на глазах у терапевта, поможет и терапевту, и фтизиатру лучше разобраться в вашей ситуации, ведь проводить профилактику туберкулёза и лечить ребёнка в случае необходимости полагается фтизиатру.
    С уважением, Г.П.

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Уважаемая Галина Петровна. Спасибо за ответ. У нас оказалось, что проба Манту - папула 9 мм, а диаскин тест - отр. (Манту в 2012 г - гиперемия - 9 мм). Фтизиатры сказали, что раз диаскин тест - отр, то ничего делать не надо. Мы по своей инициативе сделали рентген легких. На рентгенограмме - есть реакция междолевой плевры (справа). У нас также сохраняется субфебрильная температура. Что нам делать дальше? Есть вираж + интоксикация... Основные причины (ЛОР, стоматолог, кардиолог, эндокринолог) - исключены.

      Удалить
  30. gulnaz Ваш случай описан на нашем сайте "Аллергическая фаза первичного туберкулёза" второй период. Читайте с врачом терапевтом, там есть рекомендации лечения и его длительности. После лечения Манту обычно остаётся положительным. Всё решает клиника. С уважением Г.П.

    ОтветитьУдалить
  31. Уважаемая Галина Петровна. Спасибо за ответ, ваша статья нам очень помогла.

    ОтветитьУдалить
  32. здравствуйте. моему сыну сейчас 12 лет. С детства на учете у фтизиатра. сначала 2мм,2мм,отр, 17мм,14мм,11мм,16мм,7р,9мм,9мм,13мм,15мм. На прошлой неделе поставили диаскин тест и получилось 25мм. рентген чистый. сначала в садике, потом в школе постоянно принимаем назначения врача. пили изониазид, фтивазид.. но проба меньше не становится почему так? еще мы стоим на учете у невролога. Была прооперирована мозговая грыжа в три месяца. сейчас состяние ребенка хорошее, учится в общеобразовательной школе, он крупный 68кг, при росте 164см, может это у нас из-за веса? слышала что полных тоже бывает проба большая.? или может неврологические факторы тоже какую-то роль играют в реакции диаскин теста? Ответьте пожалуйста. Заранее спасибо!

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Aldynai kuular Читайте "Аллергическая фаза первичного туберкулёза" и "Маски" его еще раз вместе с Вашим лечащим врачом. Думаю, там вы найдёте ответ на ваши вопросы.
      С уважением, Г.П..

      Удалить
  33. Добрый день! Подскажите, существуют ли альтернативные методы диагностики, кроме Манту и Диаскинтеста? Состав этих препаратов включает токсичный фенол и малоизученный твин-80, а диаскинтест это белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой.Я в детстве падала в обморок после Манту. Нельзя ли применить безопасные способы диагностики и без ГМО? С уважением, Олеся

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Глубокоуважаемая Олеся,

      Думаю, не стоит бояться фенола, твин-80 и генно-инженерных препаратов. Количество фенола в тестовой пробе невелико и существенного влияния на организм не оказывает, твин-80 входит в состав почти всех шапмпуней, а генно-инженерные препараты идентичны по химическому составу натуральным, но значительно чище. Резкая реакция на пробу Манту может быть вызвана, как анафилактическим шоком (несколько часов после постановки пробы), так и туберкулезной инфекцией (1-2 дня после постановки пробы).

      Альтернативной методикой диагностики туберкулеза может быть полимеразная цепная реакция (ПЦР), однако пока она значительно дороже и методика ее массового применения для выявления инфицированности (а не болезни) мне не известна. ПЦР дает положительную реакцию на генетический материал, а где находится бактерия у инфицированного человека - неизвестно. Скорее всего, в одном из лимфоузлов, но в каком именно?

      Удалить
  34. Добрый день. Прошу помочь консультацией в нашей ситуации. Мой дочке 4 и 8. Манту всегда была большая, но в этом году она стала 20 с 15. Нас отправили к фтизиатру, к которому мы не попали из-за частых болезней, апогеем которых стала операция по удалению аппендицита. Были увеличены Лимы. узлы до 11-12 мм. После операции температура держалась неделю, медленно снижаясь с 38,5 до 37,2, было сделано УЗИ, которое показало наличие таких же лимф. узлов. Вписались с не очень хорошими анализами, лейкоциты наверхней границе. После показались хирургу, отправили нас на анализы, которые оказались хорошими. Наконец, добрались и до фтизиата, которая сразу обратила внимание на наши лимф. узлы и синяки дочи после операции. Сделали одновременно диаскинтест и манту. Манту 16, диаскинтест отриц. Все результаты флюрографов остальных членов семьи отрицательные, её сегодняшний также (фтизиатр ещё не видела). Диагноз-тубинфицированна. Забыла заметить, что у моего мужа в детстве также постоянно возникала эта проблема, но все списывались на аллергию. Ещё у неё (и у младшей дочки) очень сильно распухает место укуса комара, появляется огромная шишка, все сходит только недели через три, подобная реакция у неё на прививки АКДС. Ребёнок очень подвижный, немного полноватый 22 кг., очень хорошо кушает, кожа папина бледная, но хорошо загорает, иммунитет очень слабый ( немного подняли с помощью уколов), в более младшем возрасте сильно по тела. Подскажите, пожалуйста, можно ли ей поставить этот диагноз и стоит ли опасаться дальнейшего развития.

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Настёнышу. С диагнозом фтизиатра я полностью согласна. Дальнейшего развития опасаться стоит. Лечение должно быть полноценным (не только профилактическим), длительным.
      С уважением, Г.П.

      Удалить
  35. Здравствуйте,Галина Петровна!МОЕМУ СЫНУ 14 ЛЕТ. НА ПРОТЯЖЕНИИ НЕСКОЛЬКИХ МЕСЯЦЕВ У НЕГО ДЕРЖИТСЯ ТЕМПЕРАТУРА 37.2(10 ДНЕЙ ДЕРЖИТСЯ, 1- 3 ДНЯ ОПУСКАЕТСЯ И СНОВА ПОДНИМАЕТСЯ). НАРУШАЕТСЯ СОН, КРАСНЕЕТ ГОРЛО. ИММУНИТЕТ ОЧЕНЬ СЛАБЫЙ.МОЖНО ЛИ В ТАКОЙ СИТУАЦИИ ДЕЛАТЬ РЕАКЦИЮ МАНТУ? НЕ ЗАРАЗИТСЯ ЛИ ОН ТУБЕРКУЛЕЗОМ? ВОЗМОЖНО ЛИ, ЧТО РЕЗУЛЬТАТ ПРИВИВКИ БУДЕТ НЕПРАВИЛЬНЫМ, ВЕДЬ ИММУНИТЕТ ОЧЕНЬ ОСЛАБЛЕН?

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Косте Усову. Пробу Манту надо ставить обязательно (это не прививка). Читайте "Аллергический период первичного туберкулёза" на нашем сайте, обратите внимание на второй период.
      С уважением, Г.П.

      Удалить
  36. Галина Петровна, здравствуйте!
    Сыну шесть лет. Манту делали три раза:
    2010 - 9 мм
    2012 - 10 мм
    2014 - 14 мм
    Обратились за консультацией к фтизиатру. Он сказал, что скорей всего ребенок инфицирован, но порекомендовал сделать вначале градуированную туберкулино-диагностику.
    Ее результаты:
    0,001 TE - 4мм
    0,01 TE - 7мм
    0,1 ТЕ - 6мм
    После этого фтизиатр назначил препараты фтивазид и этамбутол на три месяца.
    Подскажите пожалуйста стоит ли сделать дополнительно диаскин-тест, перед применением препаратов, может ли он что-то уточнить или изменить в нашем случае? Может какие-то еще обследования порекомендуете?

    Большое спасибо!

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Сергею Кузнецову. Ваш фтизиатр определил всё правильно. В Вашем случае профилактическое лечение провести нужно и дополнительные исследования лечения не отменят.
      С уважением, Г.П.

      Удалить
    2. Галина Петровна, спасибо за быстрый ответ!
      Если лечение нужно, то как определить должно ли оно быть профилактическим или нужно уже что-то более серьезное, вдруг болезнь уже начала развиваться? Или между профилактикой и лечением туберкулеза нет особой разницы? Просто кроме обычной и градуированной манту и внешнего осмотра ребенка более никаких обследований мы не делали.

      Удалить
    3. Сергею К. Между профилактикой и лечением разница большая. Судя по Вашему письму профилактики достаточно, У Вас грамотный врач, доверьтесь ему, ведь я не осматривала и не наблюдала Вашего ребёнка. С уважением, Г.П.

      Удалить
  37. Хорошо, еще раз большое спасибо!

    ОтветитьУдалить
  38. Здравствуйте! Сделали диаскинтест, врач назначил явиться к нему через 4 дня (т.е. 96 часов, а не 72). В итоге к этому времени вся реакция сошла. А сначала было красное пятно 5мм и через 72 часа оно еще было. Но через 96 все пропало и мне сказали, что результат отрицательный. Но пятно же было через 72 часа, т.е. результат на самом деле сомнительный?

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Анне С. Очень важно время возникновения этого пятна. Читайте "Кое что об аллергии", чтобы отличить от анафилаксии. С уважением, Г.П.

      Удалить
  39. Здравствуйте! Мою дочьровно в 4 года поставили на учет из-за выявленного в нашем окружении больного родственника.

    Сейчас дочери 5 лет и 2 мес. За этот год ей сделали манту трижды. Первый раз на пробу манту был полож.результат, 5 мм. Врач начала настаивать на лечении изониазидом! Я засомневалась, потому что перед пробой мы не сдавали никаких анализов.

    Сделали анализ на глисты (частый аллерген ) - положительно. Пролечились всей семьей - сделали повторно манту через месяц - результат отрицателен.

    Через месяца три нас снова вызвали на манту - отрицательно. Еще через несколько месяцев вызвали опять, на диаскин ( потому что проба манту отсутствовала в больнице). Диаскин - отрицательно. И вот прошло 1, 5 месяца - и опять вызывают на диаскин. Я вот сижу и думаю - сколько можно? Как часто нас должны тягать на эти пробы и держать на учете? пожизненно?

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Для LeOna. В диспансерах есть разумные инструкции для таких случаев, Ваш вопрос - не ео мне. Эти пробы вреда не приносят, а беду могут предотвратить. С уважением Г.П.

      Удалить
  40. Добрый день! Подскажите пожалуйста. Ребенку 7 лет.Делали Манту в 2008-10, 2013-11(почему перерыв такой не знаю, не назначали не делали) 2014-14р. При этом сам ребенок жуткий аллергик. На поставили полиноз,пищевая аллергия. я не знаю как аллергия (пищевая и на цветение) может быть связанна с рез-том манту.Но нас отправил фтизиатор на рентген - на нем все хорошо..просит теперь сделать Манту(не смотря на то что ее делали всего то в марте).и Диаскин тест..причем все в один день. Стоит ли делать манту и ДТ в один день при том что рентген то хороший!!Папа и я делали не так давно флюрографию-хорошая и обоих!Спасибо

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Татьяне Т. Обе пробы в один день делать стоит и проследите общую реакцию ребёнка : какие симптомы, время их появления, от постановки проб и до 72 и более часов, температуру, АД.. Читайте "Как найти виновника аллергической болезни" и "О прививке БЦЖ". Отнесите свои наблюдения врачу. У Вас хороший врач, С уважением, Г.П.

      Удалить
  41. Здравствуйте, дайте пожалуйста совет! Сыну 4,7 года, сделали манту - 9мм, отёка, покраснение не было. Прошлые результаты проб манту: 10мм и затем 8мм. Разница с прошлым годом в 1мм. Сдали анализы мочи и кровь, рентген. Всё отлично. Приехали к фтизиатру, анализы особо не смотрела (зачем тогда они) сказала записаться на диаскинтест. Когда наберут 25 человек, то позвонят. Ребёнок уже при виде этих поликлиник заливается плачем, сама ужасно устала на грани срыва. Ребёнок здоров, но может дать и аллергию. До года была экзема на щёчке, потом на незнакомый продукт покрывается мелкими точечками, к утру всё сходит. Не знаю кончится ли этот поход по врачам из-за манту, причём виража нет, разница в 1мм! Могу ли я просто на данном этапе написать отказ на фоне хороших анализов. Ещё фтизиатр сказала "в садик мы сами позвоним" - что это значит, теперь ещё и саду ребёнка дёргать будут???

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Елене Белой. Не советую отказываться от туберкулиновых тестов. Вреда здоровью ребёнка они не причиняют, но очень полезны, даже необходимы в случаях подозрения на нежелательный контакт или при диференциальной диагностике с другими заболеваниями. С уважением Г.П.

      Удалить
  42. Здравствуйте! Посоветуйте, пожалуйста, как быть. Сыну 5 лет, БЦЖ-М в 2008, рубец 6 мм. Манту 2010 и 2011- 10мм, 2013- 7мм, 14.04.2014- 15мм.
    Дочери 3 года, БЦЖ-М в 2010, пятно. Манту в 2011 и 2013- 11мм. 14.04.2014- 14мм. 17.04. после проверки педиатром сразу поехали к фтизиатру. Сделали рентген и общие анализы крови детям - все в норме. Флюорография родителей в норме. Назначили диаскинтест на конец мая, но сделать смогли только сейчас. В итоге у сына реакция сомнительная, бледная гиперергия 7 мм. У дочери никакой реакции не было совсем, только след от укола. Когда ей ставили пробу, много жидкости потекло по руке, и я сомневаюсь, попало ли вообще что-то в кожу. Сказала об этом врачу и попросила сделать повторный диаскинтест, но мне отказали. Написали медотвод от БЦЖ и сказали ждать 6 месяцев и делать контроль диаскинтеста. Пробу манту сказали тоже делать не нужно, совсем. Я, прочитав Вашу статью, сомневаюсь, правильно ли будет следовать таким указаниям, не упустим ли мы момент. Может есть возможность проконсультироваться у Вас, или подскажите, куда можно обратиться. Или может я зря паникую? Дети выглядят здоровыми, активными, за последний год только один раз словили вирус ,больше не болели. Заранее Вам благодарна!

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Анастасии В. Судя по Вашему письму, Вы действительно паникуете зря. Вам дали правильный, дельный совет. С уважением Г П.

      Удалить