четверг, 31 января 2013 г.

ДИАСКИНТЕСТ vs МАНТУ

Наука не стоит на месте. Предложен новый способ диагностики туберкулеза – Диаскинтест. Какие проблемы он решает и какие выводы на его основе можно сделать? Как соотносить его результаты с результатами туберкулиновой пробы Манту? Как эти тесты следует применять? Читайте, чтобы получить ответы на эти вопросы.



Заболевание туберкулёзом у человека и животных может вызываться любой из группы патогенных туберкулёзных микобактерий, обозначаемой общим названием «туберкулёзная палочка» или mycobacterium tuberculosis, бацилла Коха (ВК).

Всего имеется 24 патогенных и потенциально патогенных для человека и животных вида микобактерий. Возбудителями ТУБЕРКУЛЁЗА человека в разных странах являются восемь видов микобактерии. В Европе и в России обнаружены четыре из них, а именно: М. tuberculosis humanis– «человечий», М. tuberculosis africanum –«промежуточный», М. tuberculosis bоvis – «бычий», М. tuberculosis avium – «птичий» (названия давались по месту первого обнаружения). См. "Туберкулёзная палочка и её личная жизнь" на нашем сайте.

Эпидемическое значение в России и Европе имеют два близко-родственных вида туберкулёзной микобактерии, а именно М. tuberculosis humanis и M. tuberculosis bovis, то есть "человечий" и "бычий" [14] Лаборатории строго не нацелены на определение каждого вида микобактерии раздельно, так как биологическое совпадение составляет 99,9% [http://ru.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_tuberculosis], а лечение одинаково.

Взрослые люди после 30-40 лет практически поголовно инфицированы (не больны!) микобактерией туберкулёза и сенсибилизированы ею  (см."Туберкулёзная аллергия"). Внутрикожный тест с ТУБЕРКУЛИНОМ (проба Манту) или накожный (проба Пирке) положителен у людей, зараженных (не только больных, но и практически здоровых!) микобактерией туберкулёза ЛЮБЫМ ИЗ ВОСЬМИ патогенных её видов, то есть способных вызвать заболевание туберкулёзом. Считается,что встречу с туберкулёзной палочкой дети переносят хуже и заболевают чаще, чем взрослые, именно поэтому их вакцинируют.

Вакцина БЦЖ создана на основе "бычьего" вида туберкулёзной микобактерии. Возникший иммунитет называется "нестерильным", так как создан на основе очень ослабленной, но живой М.tuberculosis bovis. Он должен быть действенен против всех восьми патогенных видов туберкулёзной микобактерии и дополнять врождённый иммунитет приобретённым.

Создан ДИАСКИНТЕСТ - это внутрикожный тест с искусственным аллергеном (белки M.tuberculosis humanis, выращенные в кишечной палочке), который положителен у зараженных "человечьим" видом туберкулёзной микобактерии.

Пробы у здорового человека:

Проба МАНТУ у ребёнка НЕ привитого БЦЖ должна быть отрицательной,
ДИАСКИНтест должен быть отрицателен.

ПРОБЫ у ПРИВИТОГО человека:
Реакция МАНТУ у ребёнка, ПРИВИТОГО, т.е. инфицированного БЦЖ (бычий штамм) должна быть положительной, так как приобретенный иммунитет и аллергия развиваются параллельно. Это утверждение изначально было заложено в теории вакцинации Кальметтом и Жереном. По интенсивности аллергической пробы врачи должны судить о напряженности приобретенного противотуберкулёзного иммунитета. Лучший вариант аллергического ответа - очень слабо положительный и просто положительный. Это должно означать, что человек инфицирован, но практически здоров, иммунитет работает. Прививочная реакция на пробу Манту может удерживаться положительной до 7 лет по современным правилам.

ДИАСКИНтест должен быть отрицателен.

Как должны измениться обе пробы при реинфекции, т.е. бытовом заражении?

У ребёнка НЕ привитого БЦЖ проба МАНТУ станет положительной (вираж пробы). При любой интенсивности реакции - наблюдение и, по совету акад. А.Е.Рабухина, профилактическое пролечивание.
Диаскинтест может быть и положительным и отрицательным. При положительном диаскинтесте  проба Манту не бывает отрицательной. Поступать так же и проверить лёгкие.

У ребёнка ПРИВИТОГО  БЦЖ  проба МАНТУ увеличится, станет резко положительной. Однако, в этом случае, как вариант причины, возможна и активация прививочного, т.е. "бычьего" штамма микобактерии (напр. в региональном лимфоузле). Оба варианта требуют профилактического лечения.
ДИАСКИНТЕСТ  может быть и положительным и отрицательным.

 По мнению части фтизиатров-пульмонологов диаскинтест должен обязательно стать положительным, так как повторное заражение может произойти ТОЛЬКО микобактериями "человечьего" вида (M.tuberculosis humanis). В этом случае диаскинтест будет положителен. В части случаев это совпадает, но ими предлагается сразу определять диаскинтест, и лечить, если он положителен и не лечить, если он отрицателен. «Проба с туберкулином – лишняя».
А если заражение произошло другим, например "бычьим" видом туберкулёзной микобактерии? Или произошла активация прививки? Ребёнок останется без профилактического лечения.

Ребёнок уже инфицирован (привит) в первые дни после рождения вакциной БЦЖ, т.е. ослабленным бычьим видом туберкулёзной микобактерии (M.tuberculosis bovis). Фтизиатры поставили себе цель – отличить два вида микобактерий, "бычий" и "человечий," и не волноваться, если реакция Манту оказалась РЕЗКО положительной, так как это, якобы, нормальная реакция на прививку.
Поклонники диаскинтеста в этой ситуации призывают «отличать случаи заражения от реакции на прививку живой, ослабленной культуры микобактерии туберкулёза Кальметта и Жерена (БЦЖ) и большинства непатогенных бактерий». Имеется в виду происхождение вакцины БЦЖ от микобактерии бычьего вида туберкулёза, который, якобы, не опасен для человека. Они же указывают на наличие в природе множества непатогенных (безвредных для человека) видов микобактерии, которые, по их мнению, могут дать ложную положительную реакцию Манту. Возникло сомнение в специфичности туберкулинового теста Манту, он часто положителен у практически здоровых людей и предложен диаскинтест, как более специфичный, ВЗАМЕН теста Манту.

С другой стороны, доктор мед. наук М.Э.Лозовская отмечает, что у 50% детей вираж туберкулиновой пробы, т.е. повторное заражение и её активация, наступает при отрицательном значении диаскинтеста. Из 60 детей, больных активным туберкулёзом лёгких, диаскинтест был положителен лишь в 70% случаев. Доктор мед. наук Л.А.Зазимко на своих наблюдениях приходит к выводу, что отрицательный результат диаскинтеста не исключает наличия туберкулёза.  (СПб, Гос.Педиатрическая Мед.Академия. Апрель 2011).

В этой ситуации возникают три вопроса:
  1. Насколько безопасен человеку бычий вид микобактерии туберкулёза, 
  2. Насколько можно верить туберкулиновым пробам, 
  3. Может ли диаскинтест заменить пробу Манту.

  1. Насколько безопасен для человека бычий вид туберкулёза
Случай под названием "Любекская трагедия" уже давно дал ответ на вопрос о патогенности (опасности) бычьей палочки туберкулёза для человека. В Любеке 251 здоровый ребёнок ошибочно был вакцинирован (per os, т.е. через рот) активной культурой микобактерии бычьего типа (расследование показало, что культура БЦЖ плохо хранилась, в том же инкубаторе хранился вирулентный штамм, от него БЦЖ заразилась и активировалась)[35]. Дети были одного возраста, доза микробной культуры одинакова. Смертельный исход был у 29% детей. Среди умерших первичный туберкулёзный комплекс в 85% находился в брюшной полости и в 15% в лёгких. Из 174 оставшихся в живых и длительно наблюдавшихся детей у 104 крупные обызвествленные очаги были в забрюшинных лимфатических узлах, у 59 – в шейных и у 11 – в лёгких и во внутригрудных лимфатических узлах [6].
В Баварии, в скотоводческом районе, где встречался туберкулёз среди крупного рогатого скота, часть населения пользовалась парным молоком; при обследовании большой группы практически здоровых школьников, у 58% из них были обнаружены следы перенесенного туберкулёза. Забрюшинные и брыжеечные лимфоузлы были поражены в 53% случаев, следы первичного комплекса в лёгких и бронхиальных узлах –в 15% случаев [4, 6].

Крупный рогатый скот и домашние животные (в том числе кошки и собаки) могут болеть туберкулёзом, для них опасна не только бычья, но и человечья микобактерия.

На юге США, на границе с Мексикой, увеличилась до 10% заболеваемость людей бычьим видом туберкулёзной палочки. Причина – сыр, выработанный в антисанитарных условиях, в сыре микобактерия сохраняется около 300 дней. Зараженность мексиканского скота очень высокая, около 17% [http://medportal.ru/mednovosti/news/2008/06/05/bovis/].

На юге России за период 1990-2003 гг. были проведены исследования 148 больных туберкулёзом лёгких людей на предмет определения видов микобактерий в связи с тем, что в плоскостных районах этой республики увеличилось число больного туберкулёзом скота. У этих людей были исследованы 740 проб мокроты. Оказалось, что в 75,8% случаев была выявлена М. tuberculosis humanis, т.е. "человечья" палочка, а в 24,2% - M. tuberculosis bovis, т.е "бычья". Авторы пишут: «Наши исследования показали, что в последние годы происходит форсированное накопление микобактерий туберкулёза во внешней среде. Их выделяли из всех исследованных проб материала (сено, овощи, вода). Статистически достоверная причастность больного скота к заболеваемости человека туберкулёзом в 5-11 раз меньше частоты выделения М.tuberculosis bovis из мокроты больных людей.» (http://www.agroyug.ru/page/item/_id-2864/)

В земле туберкулёзные микобактерии могут сохранять активность много лет, попадают на растения и заражают тех, кто ими пользуется, то есть животных и людей. В землю и окружающую среду туберкулёзная палочка попадает не только с мокротой и выделениями больных людей, но и с фекалиями, мочой, слюной больных животных и их пылью, в том числе собак и кошек. Бытовое заражение происходит не только человечьим, но и бычьим типом микобактерий от человека – человеку, от животных, не только пылевым и капельным способом, но и с пищей. При антисанитарных условиях заготовки, например, в мясе, молоке, масле, сыре, и их полуфабрикатах, эти микобактерии могут сохраняться много месяцев. То же можно сказать и о мясе больных (и инфицированных?) животных. Замораживания микобактерии не боятся, срок их сохранности при этом может и увеличиться. По данным боен в европейской части России туберкулёз скота встречается от 5% до 16%, в Москве 8,6%. В восточной части России В.В.Иванов (г.Красноярск) считает, что в настоящее время М.tuberculosis bovis – наиболее частый возбудитель туберкулёза у человека.

Известно, что "человечий" вид туберкулёзной палочки (аэроб) часто вызывает ЛЁГОЧНЫЕ формы туберкулёза, так как нуждается в кислороде для своего размножения. "Бычий" вид палочки (микроаэрофил) не зависит от поступления кислорода и чаще, чем "человечий" может вызывать внелёгочные формы, в том числе лимфаденит, менингит, туберкулёз костей, глаз, мочеполовых органов, лёгочные поражения имеют более мягкое течение, чаще поражаются внутригрудные (бронхаденит), подкожные (полиаденит) и брюшные (мезаденит) лимфоузлы. Микобактерия "африканум" (аэрофил) считается промежуточным видом, клинически и под микроскопом похож на первые два. "Птичий" вид палочки (аэрофил) может вызвать такие же поражения, описан и тяжелейший сепсис, но встречается, видимо, редко, так как описан мало, оптимальная температура его размножения выше 40 градусов [6,30]. Рядовые лаборатории не нацелены на определение каждого из видов туберкулёзной микобактерии, так как биологическое совпадение очень велико. Все эти формы болезни лечатся одними и теми же лекарствами и дают реакцию на туберкулин.
Эпидемиологическое значение в России имеют первые два вида микобактерии, обычно их находят в МОКРОТЕ человека и рогатого скота, больных ЛЁГОЧНОЙ формой туберкулёза. Надо учитывать, что внелёгочные формы (БК-) также могут быть контагиозны, это доказано экспериментально на козах [37].

Есть данные о больных туберкулёзом людях в ЛЁГОЧНЫХ стационарах и о частоте нахождения палочек в мокроте. В 50-х годах "бычий" вид был обнаружен у 2% лёгочных больных [26]. В 2004 году "бычья" палочка указывается от 10% до 15% у лёгочных больных и у 15 - 20%  больных туберкулёзом кожи, костей и суставов, периферческих лимфоузлов, мочеполовой системы [34]. «Закрытые» (БК-) лёгочные формы трудно исследовать на предмет возбудителя, как и большинство внелёгочных форм туберкулёза. Диаскинтест во многих этих случаях был бы отрицателен. Внелёгочные формы туберкулёза обделены вниманием фтизиатров и диагностируются на очень поздних стадиях.

Статистических данных о частоте инфицированных (не больных!) людях и животных бычьим видом туберкулёзной палочки по нашей стране нет.

"Бычий" вид туберкулёза так же опасен, как и "человечий", но эпидемиология его не изучена из-за отсутствия доступной методики определения вида возбудителя при лёгочных «закрытых» (БК-) и внелёгочных формах болезни.

  1. Насколько можно верить туберкулиновым пробам, насколько они специфичны, т.е. точны?
Классиками иммунологии единодушно признано, что специфичность кожных аллергических проб при инфекционных заболеваниях является более высокой, чем серологических иммунных реакций. Вся теория инфекционной аллергии создана на примере туберкулёзной аллергии, туберкулёз послужил модельной инфекцией [1,2,27]. Изучение тканевой сенсибилизации, замедленной инфекционной аллергии, возможно лишь методом кожных проб [33, 27].
Туберкулиновые реакции наиболее выражены в начальный, аллергический период туберкулёзного процесса, когда очаги поражения еще не сформированы или очень малы и выявить их не удаётся.

"Скрытой инфекцией принято считать такой инфекционный процесс, при котором отсутствуют клинические проявления болезни при наличии жизнеспособных микробов в организме. Необходимо иметь в виду, что понятие "инфекция" предполагает существование ПРОЦЕССА, то есть наличие взаимодействия, взаимосвязи между микробом и макроорганизмом. Существование процесса при скрытой инфекции может быть установлено посредством патоморфологического исследования или при помощи иммунобиологических реакций" [32], то есть проб с аллергенами. Это написано проф. В.Н.Космодамианским по поводу скрытой инфекции при туберкулёзе. Непатогенные микобактерии не вызывают инфекционного ПРОЦЕССА (они не патогенны), а следовательно не вызывают и сенсибилизации, и "ложноположительных" реакций Манту дать не могут. Наличие СКРЫТОЙ туберкулёзной инфекции, (законно дающей положительные туберкулиновые реакции, то есть туберкулёзную аллергию) при отсутствии специфической туберкулёзной клиники при жизни, описано многократно патологоанатомами, школой Абрикосова-Струкова-Серова. См "Маски первичного туберкулёза".

Свойства туберкулина, его специфичность многократно проверены, поэтому сомнения фтизиатров в специфичности туберкулиновых проб у практически здоровых людей нам, терапевтам широкого профиля, надо считать поспешными. «Ложноположительных» и «неспецифических» реакций на туберкулин не бывает, просто фтизиатры не учли ещё всех поражений, наносимых организму человека туберкулёзной инфекцией, сосредоточившись на специфических ЛЁГОЧНЫХ локализациях болезни.

Утверждение, что «Количество ложноположительных реакций КТТ (кожного туберкулинового теста Манту) составляет от 40% до 90%» оставляем на совести авторов диаскинтеста. Оно абсолютно не соответствует действительности. Если у 40%-90% людей проба Манту была положительной, а диаскинтест отрицателен, то совершенно очевидно, что эти люди заражены туберкулёзными микобактериями не M.tuberculosis humanis ("человечьей"), а другими её видами, чаще - M.tuberculosis bovis ("бычьей"). За ними надо наблюдать, выявлять возможное появление болезни и, если надо,  их тоже надо лечить.

Статистика диаскинтеста не учитывает подводной части айсберга туберкулеза. Именно при первичном туберкулёзе, в его аллергической фазе, с минимально выраженными очагами (очажками), туберкулиновые пробы наиболее ярко выражены, но человек практически здоров (см. "Аллергическая фаза первичного туберкулёза" на нашем сайте). При прогрессировании специфического туберкулёзного процесса и появлении явных специфических туберкулёзных очагов с деструкцией в очаге, например в лёгких, туберкулиновые пробы, т.е. туберкулёзная аллергия, постепенно угасают. Вяло, торпидно текущие формы заболевания вызывают и малые проявления аллергии. Нельзя забывать о постулате параллелизма развития иммунитета и аллергии после вакцинации, ведь на этом основана теория иммунизации.

В терапевтической клинике широкого профиля есть большая группа аллергиических заболеваний, которые появляются у «практически здоровых от туберкулёза» людей на фоне туберкулёзной аллергии, плохо поддаются обычному лечению и хорошо поддаются противотуберкулёзному лечению. Другими словами, туберкулёзная аллергия является вариантом инфекционной аллергии. А.И. Струков назвал подобные случаи «ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ» и отнёс к маскам первичного туберкулёза [16]. Эта группа заболеваний пока еще мало выявлена в клинике в качестве туберкулёзной. См. «Кое что о первичном туберкулёзе» и "Маски первичного туберкулёза" на этом сайте.

Градуированные туберкулиновые пробы Пирке и Манту (более тысячи) мною были поставлены в 1960-65 гг. в условиях терапевтического отделения широкого профиля крупной республиканской больницы. Исследованию были подвергнуты больные обычными инфекционно-аллергическими заболеваниями, все они считали себя свободными от туберкулёза, рентгеноскопия при поступлении: «лёгкие в пределах нормы». Однако, положительные и резко положительные реакции Пирке и Манту оказались у очень многих, и ни в одном случае они не были ложно положительными, не обоснованными связью с причиной текущего заболевания (см. «Аллергический туберкулёз в терапевтической клинике», «Гломерулонефрит как проявление туберкулёза» на нашем сайте). Результаты опубликованы [7, 9, 10, 13].


Поскольку  туберкулиновая проба чётко не коррелирует с активностью деструктивного  процесса в лёгочном очаге туберкулёза, фтизиатры не придают ей большого диагностического значения. Интенсивность этой пробы больше соответствует аллергическим, воспалительным туберкулёзным процессам без деструкции. Для терапевта широкого профиля важны результаты туберкулиновой пробы, её наличие и интенсивность сенсибилизации, на фоне которой возникают инфекционно-аллергические болезни, часто весьма опасные для жизни (НЕФРИТ, МЕНИНГИТ, БОЛЕЗНИ КРОВИ, СОСУДОВ, СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ И СУСТАВОВ, НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, АСТМА, МИОКАРДИТ, УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ и многие другие болезни). Достоверно нами доказана вина туберкулёзной аллергии в возникновении заболевания на большом числе больных (и при отсутствии туберкулёза лёгких !)  при нефрите в 72 случаях и  при ревматоидном артрите в 43 случаях [7, 13]. Вина туберкулёзной инфекции ранее доказывалась лишь в отдельных случаях сочетанием с явным очагом туберкулёза в лёгких. Поэтому терапевты должны придавать весьма важное значение интенсивности, стойкости, срокам и характеру  туберкулиновых реакций, независимо от наличия или отсутствия выявленного первичного очага в лёгких и характера процесса в нём. См. "Туберкулёзная аллергия". Выявить туберкулёзный характер  воспалительного процесса нам во многих случаях хорошо помогала ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОБА с туберкулином (см. "Как выявить виновную инфекцию" на нашем сайте).

Непатогенные, т.е. безвредные микобактерии не могут создать своих стойких воспалительных очагов и не могут вызвать у человека сенсибилизации, поэтому не могут дать положительной реакции на аллерген (туберкулин), то есть на пробу Манту. Если найдены неизвестные в России туберкулин-положительные виды микобактерий, то их надо обязательно выявлять и лечить. В других странах (напр.в США) в 30% случаев туберкулёз вызван не человечьей (М.tuberculosis humanis), а бычьей (M.tuberculosis bovis), промежуточной (M.tuberculosis africanum) и другими видами патогенных микобактерий, которые есть в Африке, а у нас пока нет [14]. Выявляют их туберкулином.

   Сенсибилизацию могут вызвать только те инфекции, которые способны создать свой стойкий очаг (очажок) в организме и развиваются внутриклеточно [24, 32]. Штамм БЦЖ отвечает этим условиям, имеет свой стойкий очажок (чаще в региональном лимфоузле), именно поэтому он способен вызвать и иммунитет, и сенсибилизацию почти параллельно.
    Вакцина БЦЖ представляет собой ослабленную, но живую культуру бычьего вида туберкулёзной палочки. У ослабленных детей она может активироваться и давать вне  лёгочные, например, в лимфоузлах, костные или в серозных оболочках специфические  поражения, т.е. БЦЖиты, и параспецифические, т.е. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ инфекционно-аллергические (напр. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ) заболевания такие же, как и у взрослых. Поэтому за ней надо следить, был приказ Минздрава СССР диспансерам пролечивать резко положительные реакции Манту в детских садах и школах.
    Если у ребёнка или взрослого человека УЖЕ ЕСТЬ инфекционно-аллергическое, часто - уже хроническое,  заболевание, которое плохо поддаётся обычному лечению и проба Манту положительна, то мне, терапевту широкого профиля, всё равно каким видом туберкулёзной палочки это вызвано, человечьим, бычьим или БЦЖ, лечение одинаково и желательно поскорее его начать. Если туберкулиновая проба вызывает при этом еще и обострение текущего заболевания или общие болезненные симптомы, то это надо расценивать как "диагностическую пробу", на 100% подтверждающую туберкулёзное происхождение этой болезни (см."Как выявить виновника инфекционно-аллергической болезни" на нашем сайте).

   Лечить или не лечить ребёнка с резко положительной после-прививочной реакцией Манту? Обязательно профилактически пролечить, снизить интенсивность сенсибилизации. Так считал академик А.Е. Рабухин [6] и Минздрав России.

ТУБЕРКУЛИНОВЫЕ ПРОБЫ специфичны и точны, ИМ МОЖНО ВЕРИТЬ.
  1. Может ли диаскинтест заменить пробу Манту?
Диаскинтест хорош собой, но без туберкулиновой пробы недостаточно информативен. Он хорошо выделяет часть лёгочных больных, зараженных палочкой туберкулёза "человечьего" вида из общей массы больных туберкулёзом. Действительно, поскольку M. tuberculosis humanus аэроб и больше других нуждается в кислороде, то можно ПРЕДПОЛАГАТЬ, что именно она вызывает наиболее "злые", деструктивные формы лёгочного туберкулёза. Может быть это интересно высокой науке, но в широкой практике выделять и лечить один вид туберкулёза нецелесообразно и жестоко по отношению к остальной массе больных. Родителям не важно, каким именно видом туберкулёзной палочки поражен их ребенок, его надо вовремя лечить, тем более, что лечение всех видов и всех форм туберкулёза одинаково.

Мнение фтизиатров-пульмонологов о том, что по интенсивности диаскин теста можно судить об активности туберкулёзной инфекции у больного, вызывает сомнение. Поскольку реакция на все аллергены осуществляется через нервную систему, то по кожной реакции можно судить о возможностях больного человека сопротивляться этой инфекции, т.е. о состоянии его иммунитета. По градуированной туберкулиновой пробе можно получить много больше информации о состоянии иммунитета, чем по диаскинтесту [12].

По замыслу авторов диаскинтест должен был бы быть отрицательным для зараженных БЦЖ и положительным в случае заражения двумя вирулентными штаммами - M.tuberculosis humanis и M.tuberculosis bovis. Однако, если посмотреть на результаты клинических испытаний ДИАСКИНТЕСТА, положительной реакции на доказанные первичные внелёгочные локализации туберкулёза он не даёт (первичные внелегочные очаги, как известно [6], чаще вызываются M.tuberculosis bovis).
Думаем, причина этого - в изменчивости микобактерий и возможности обмена генами между ними путем полового размножения (такой путь есть у микобактерий). Вероятность обмена генами тем выше, чем ближе друг к другу организмы, особенно велика она в случае близкородственной пары M.tuberculosis bovis и БЦЖ, имеющих одно и то же излюбленное место обитания - лимфоузлы. Другими словами, за 60 лет прививок и совместного обитания в одном месте они не могли  не породниться и теперь не подчиняются старым теоретическим правилам. Конечно, этот факт их поведения должны исследовать, подтвердить и оценить микробиологи и фтизиатры. Терапевтам виден только результат.

Для нашей страны с высоким показателем туберкулёза скота, с отсутствием сведений об инфицированности и заболеваемости туберкулёзом домашних питомцев, не зная эпидемиологии м.tuberculosis bovis у человека, отрицая вероятность активации прививочного бычьего штамма, "проверять" по диаскинтесту пробу Манту "туберкулёз ли это" лишено практического смысла. Противотуберкулезное лечение одинаково, а резко положительная проба Манту всегда требует обязательного лечения, независимо от того кашляет ли ребёнок или не кашляет. В школах и детских садах для этого и проводятся туберкулиновые пробы. Активизировавшаяся прививочная БЦЖ- реакция обязательно требует такого же внимания и лечения, как и реинфекция (по совершенно правильной инструкции Минздрава России), несмотря на то, что диаскинтест при этом всегда будет отрицателен.

Диаскинтест будет отрицателен почти при всех внелёгочных формах туберкулёза, как у части классических деструктивных, так и большинства воспалительных, а железистые формы (поражения лимфатических узлов) самые частые, у части лёгочных и у большинства больных туберкулёзным бронхоаденитом, сухим и выпотным плевритом, бронхиальной астмой, менингитом, туберкулёзом глаз, полиартритом, урогенитальными болезнями и др. Хронические формы первичного туберкулёза у взрослых чаще всего – внелёгочные и железистые формы. Не надо забывать и о туберкулёзной аллергии, за интенсивностью которой нужно следить постоянно, даже если она пост-вакцинальная, выявленная у практически здорового человека, чтобы избежать аллергических осложнений, а это можно выявить только туберкулином.

ТАКИМ ОБРАЗОМ, интенсивность аллергических проб не может достоверно помочь выявить среди инфицированных уже заболевших. Это может сделать только врач на основании клинических признаков болезни.

Какую клинику искать в каждом случае? Сегодня нам известны три основных клинических формы туберкулёза
 ПЕРВАЯ форма -  классическая лёгочная,
 ВТОРАЯ форма -  внелёгочный туберкулёз органов и систем:
              первичный -  часто начинается в лимфоузлах, в том числе его скрытые                                                                     и латентные  формы,
              метастатический - перенос из больных лёгких,
 ТРЕТЬЯ форма -  воспалительная ("аллергическая")
.
Как поведут себя обе пробы, КТТ (кожный туберкулиновый тест) и ДСТ (диаскин-тест), у заболевшего человека, то есть при переходе диагноза от "инфицирован" к диагнозу "болен", зависит от формы болезни.

КТТ (туберкулин) при всех ТРЁХ формах и вариантах будет положительным,      
                      при третьей -  часто резко положительным.  По  интенсивности одиночной             КОЖНОЙ  реакции  отличить   "инфицирован" от "болен" невозможно. Однако, наличие ОБЩИХ и ОЧАГОВЫХ реакций на туберкулиновую пробу говорит об уже начавшейся (в том числе - скрыто) болезни.

ДСТ (диаскин)  - при ПЕРВОЙ форме - часто положительный (70- 85%),
                       при ВТОРОЙ первичной  - чаще отрицателен,
                       при ВТОРОЙ метастатической  - положителен или отрицателен,
                       при ТРЕТЬЕЙ - не исследован (предположительно чаще - отрицателен).

      Из этого сопоставления видно, что   КТТ (р.Манту) укажет на наличие лёгочной и вне-лёгочной локализации очага (очажка) и на аллергические его формы, то есть на присутствие живой туберкулёзной палочки в организме, в том числе при отрицательном ДСТ.
      ДСТ (диаскинтест) может помочь лечащему врачу в диагностике и  поисках ЛЁГОЧНОГО очага туберкулёза, вызванного M. tuberculosis humanis среди заболевших. Нужно напомнить, что бронхоаденит (первичный) относится к внелёгочным формам туберкулёза.

По нашей стране совсем нет данных об ИНФИЦИРОВАННОСТИ взрослого населения бычьим видом туберкулёза. Есть очень интересное сообщение проф. М.Э.Лозовской (СПб) о том, что в 50% случаев вираж туберкулиновой пробы наступил при отрицательном результате диаскинтеста. Это прямо указывает на то, что в этой половине случаев заражение произошло не человечьим, а другим видом микобактерии, скорее всего M.tuberculosis bovis. Или, в том числе, имела место активация прививки. В скотоводческих районах нашей страны высокая заболеваемость туберкулёзом людей. Каким видом микобактерии они заражены и отличается ли клиника? По данным дагестанских ученых в мокроте каждого четвертого из 148 больных лёгочной формой туберкулёза выявлена "бычья" палочка (M.tuberculosis bovis). ДСТ у них был бы отрицателен.

Есть масса вопросов, на которые ответы пока не найдены и не делается попыток их найти. Если инфицированность (не заболеваемость!) туберкулёзной палочкой взрослого населения страны более 90%, то какая часть приходится на долю "человечьей", а какая - "бычьей"? Как возникает такая инфицированность там, где лёгочных бацилловыделителей и близко нет? Какой вид при активации даёт более тяжелое течение? Не активируется ли прививочный штамм в организме человека чаще, чем мы думаем? Как долго держится прививочная туберкулёзная аллергия? Отличить заражение от прививки можно по времени действия вакцины, она  должна поддерживать аллергию (по р.Манту) не более 1,0 – 1,5, max.-3х лет после прививки по расчетам Кальметта и Жерена, затем отмирает и выводится из организма, а на практике? Даже официально - и 7 лет не предел. В свете современных сведений о биологии туберкулёзной палочки (живучести её L-форм), её выживаемость и её активация со временем, в организме ослабленного человека совсем не кажется невероятной. Есть исследования на животных и наблюдения на людях, говорящие о том, что прививочный штамм БЦЖ трансформируется в его L-формы и уже никогда не покидает организм (Н.А.Шмелёв и И.Р.Дорожкова, Б.В.Норейко). В таких случаях ревакцинация играет роль реинфекции.

Какие виды туберкулёзной палочки более устойчивы, а какие более чувствительны к нашим обычным противотуберкулёзным препаратам, судя по клинике болезни?

Диаскинтест может помочь в получении всей этой информации, если ставить его вместе с Манту (можно не одновременно). Если у человека любого возраста туберкулиновая проба положительна в данное время или в анамнезе, а диаскинтест отрицателен, то ясно, что человек инфицирован микобактерией бычьего вида, т.е. как и в случае с вакциной БЦЖ. По существу, вакцинация является инфицированием ребёнка ослабленным вариантом М. Bovis и принципиальной разницы в этом вопросе нет. Такое исследование очень помогло бы в определении видов микобактерии при латентных, «закрытых» (БК-), внелёгочных и воспалительных (аллергических) формах туберкулёза.

Реклама диаскинтеста уже сделала своё опасное дело, врачи предлагают заменить тест Манту на диаскинтест, что взято на вооружение в части клиник и противотуберкулёзных диспансеров. Подсчитана даже экономическая выгода от такой замены (!). Отрицательный диаскинтест, в его предложенной авторами интерпретации, позволяет не брать на учет в диспансере детей с гиперэргической реакцией Манту, категорически отрицать туберкулёзную природу внелёгочных и части лёгочных проявлений заболевания, очагов деструкции в позвоночнике, а между тем давно известно, что внелёгочные поражения (кости, суставы, гениталии, железы, почки, менингиальные оболочки и др.) часто вызваны именно бычьим видом микобактерий. Согласно этому веянию, достойны внимания и лечения та часть больных туберкулёзом только лёгких, которые заражены микобактерией человечьего вида. Опубликовано даже «Пособие для врачей», которое предлагает использовать диаскинтест для «идентификации туберкулёзной инфекции, оценки активности процесса и дифференциальной диагностики туберкулёза и других заболеваний (!), уточнения эпидемиологических (!) показателей по туберкулёзу» ?!!. Это абсурд! Мы получим эпидемию! Отрицательный диаскинтест говорит лишь о том, что человек не инфицирован микобактерией туберкулёза "человечьего" вида. А как выявлять вторую половину (или больше) инфицированных и больных людей и как вовремя защитить их от активации этой заразы?  Уверены ли эпидемиологи, что эпид. обстановка вызвана исключительно бацилловыделителями M.tuberculosis humanis при лёгочных формах туберкулёза ?

Итак:
  • Объявлять, что человеку опасен только один вид туберкулёзных микобактерий – опасная ошибка.
  • Диаскинтест не может полноценно заменить туберкулиновую пробу.
  • Диаскинтест в его нынешней интерпретации может снять ответственность за заболеваемость человека туберкулезом, вызванным бычьим видом микобактерии, с противотуберкулёзной службы.
  • Диаскин- тест опасен в качестве альтернативы реакции Манту, он может применяться лишь в качестве её дополнения.
Для диаскинтеста есть много другой важной работы вместе с туберкулином, особенно в эпидемиологии.

18 комментариев:

  1. Уважаемая Галина Петровна, поясните, пожалуйста, почему Вы считаете, что Диаскинтест реагирует только на M.tuberculosis. Судя по доступной в интернете информации белки ESAT-6 и CFP-10 (на основе которых Диаскинтест был сделан) присутствуют так-же и в M.bovis, хотя отсутствуют в M.bovis BCG.
    Литература:
    1. Harboe M., Oettinger T., Wiker H., Rosenkrands I., Andersen P. Evidence for occurrence of the ESAT-6 protein in Mycobacterium tuberculosis and virulent Mycobacterium bovis and for its absence in Mycobac-terium bovis BCG // Infect. Immun. – 1996. – Vol. 64. – P. 16-22.
    2. Mahairas G., Sabo P., Hickey M. et al. Molecular analysis of genetic differences between Mycobacterium bovis BCG and virulent M. bovis // J. Bacteriol. – 1996. – Vol. 178. – P. 1274-1282.
    3. Vordermeier H., Chambers M., Cockle P. et al. Correlation of ESAT-6-specific gamma interferon production with pathology in cattle following Mycobacterium bovis BCG vaccination against experimental bovine tuberculosis // Infect. Immun. – 2002. – Vol. 70. – P. 3026-3032.

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Глубокоуважаемый crimsonpoint,

      Вы задали очень хороший и важный вопрос. К сожалению, ответ на него умозрительный – нам не известны прямые экспериментальные подтверждения нашей точки зрения.

      Штамм БЦЖ был разработан на основе M.Bovis. Генетическое разнообразие M.Bovis имеет полное право изменяться во времени. В частности, в России, в условиях 100% инфицированности населения БЦЖ, ре-инфекция человеческого организма «диким» M.Bovis приводит к тому, что в одном организме и одном локусе (лимфоузлы) встречаются два варианта M.Bovis (БЦЖ и вирулентный) и с очень высокой вероятностью обмениваются признаками – появляются микробы, по существенным для Диаскинтеста антигенным свойствам эквивалентные БЦЖ, но вирулентные. Процесс этот идет уже 60 лет. Вероятность обмена генетическим материалом между M.Tuberculosis и БЦЖ много ниже – они не настолько близкие родственники. Как называть новые штаммы – «вирулентный БЦЖ» или «БЦЖ-подобный M.Bovis» - вопрос технический. С точки зрения антигенных признаков – БЦЖ. С точки зрения вирулентности – M.Bovis. Если у Вас есть данные о том, что кто-то занимается современной эпидемиологией M.Bovis – будем очень признательны. Но только в России или других странах с поголовной вакцинацией БЦЖ! Данные по США не годятся.

      Приведенная точка зрения подтверждается, к примеру,терапевтическими данными Валиева об отсутствии положительной реакции на Диаскинтест у нескольких больных с подтвержденной внелегочной локализацией очага туберкулеза http://window.edu.ru/resource/823/77823/files/maket%20170%D1%85240_new.pdf . В таких случаях было бы очень интересно получить результаты идентификации штамма через секвенирование.

      Удалить
  2. Добрый день! Подскажите, существуют ли альтернативные методы диагностики, кроме Манту и Диаскинтеста? Состав этих препаратов включает токсичный фенол и малоизученный твин-80, а диаскинтест это белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой.Я в детстве падала в обморок после Манту. Нельзя ли применить безопасные способы диагностики и без ГМО? С уважением, Олеся

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Глубокоуважаемая Олеся,

      Думаю, не стоит бояться фенола, твин-80 и генно-инженерных препаратов. Количество фенола в тестовой пробе невелико и существенного влияния на организм не оказывает, твин-80 входит в состав почти всех шапмпуней, а генно-инженерные препараты идентичны по химическому составу натуральным, но значительно чище. Резкая реакция на пробу Манту может быть вызвана, как анафилактическим шоком (несколько часов после постановки пробы), так и туберкулезной инфекцией (1-2 дня после постановки пробы).

      Альтернативной методикой диагностики туберкулеза может быть полимеразная цепная реакция (ПЦР), однако пока она значительно дороже и методика ее массового применения для выявления инфицированности (а не болезни) мне не известна. ПЦР дает положительную реакцию на генетический материал, а где находится бактерия у инфицированного человека - неизвестно. Скорее всего, в одном из лимфоузлов, но в каком именно?

      Удалить
  3. Здравствуйте,Галина Петровна! Хочу у Вас поинтересоваться по поводу реакции на Диаскинтест. У меня 2-е детей обе девочки старшей 14 лет младшей 5,5 года. так вот старшой в 7 лет в 2007 г поставили вираж и назначили лечение в 3 месяца. пролечились теперь у нас всё нормально и манту всегда отрицательная. теперь у нас проблема с младшей дочкой в 2013 весной нам тоже поставили вираж и направили на рентген грудной клетки.на снимке ничего не обнаружено.анализы все в норме.направили на КТ в область. и вот тут то для нас был просто удар. в правом лёгком обнаружили увеличенный лимфоузел до 7 мм. отправили на лечение в области в детский диспансер. лечили с 28 мая по 7 ноября. был очень для нас тяжёлым этот период. и ребёнок постоянно там простывал вплоть до того дело доходило что хотели даже к лору отправить на обследование потому как гнойные сопли у нас были постоянно. но всё обошлось. в ноябре нам поставили манту 3 шт пробы в разведении в обе руки и выписали домой.проверяли мы их уже в нашей районной поликлинике.на протяжении всего лечения на КТ не было никаких сдвигов не в лучшую сторону ни в худшую. зиму мы отдыхали не лечились. весной 2014 в марте нам сделали опять манту и диаскинтест. манту 8 мм а диаскин 13 мм.в апреле 30 числа мы сделали КТ - врач детский фтизиатр сказала нам что результат очень всех там удивил-положительная динамика все кальцинатики которые там в легких были у нас начили рассасываться.опять назначили нам противорецидивное лечение с 14 марта по 14 июля пили как и прежде пиразинамид,изониазид и витамин Б6.И вот осенью 19 сентября у нас опять манту и диаскинтест.результат манту 7мм а диаскинтест 15 мм.ребёнок постоянно жаловался на то что в ту руку куда диаскин сделали чесалась рука. но я перед прививкой давала ей супрастин 3 дня и 3 дня после прививки. у нас есть небольшая пищевая аллергия на красители.так вот я хочу спросить может ли этот диаскинтест вызывать такую вообще реакцию на руке и в дальнейшем увеличиваться через какой то промежуток времени вообще что это значит? ведь манту у нас уменьшается а результат диаскина увеличивается? я где то читала что диаскитест будет всегда положительным на протяжении 7 лет даже если человек излечился от болезни-действительно ли это так? чего нам боятся в будущем. родных нет никого кто болел бы такой болезнью.нас вот в конце сентября ждёт опять КТ обследование очень переживаю за моего дитя.а вдруг опять его положат в больницу а ведь это 200 от родного дома.первый раз в жизни у нас такое-оторвали ребёнка на 5 месяцев из дома-и ребёнок очень тяжело всё это переносил и мы родители! в садик мы никогда не ходили у нас его просто нет - закрыли. А в результате наш районный фтизиатр как то мне в том году ещё в сентябре где то говорит ведь вас уже с кальцинатами положили. вообще я тоже про них читала и многие фтизиатры приходили к мнению что кальцинаты не лечатся. тогда зачем нас лечили не пойму.объясните пожалуйста!

    ОтветитьУдалить
  4. Извините за ошибки в моём письме-пишу и плачу! И заранее ВАС благодарю за ответ

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Анастасии Суховой. Очаговые уплотнения на R-снимках нередко выглядят кальцинатами, при настойчивом лечении они рассасываются. Судя по результатам, вас лечат грамотные врачи, следуйте их рекомендациям. С уважением, Г.П.

      Удалить
  5. Спасибо за ответ! Но вы не ответили на мой важный вопрос-почему результат диаскинтеста стал увеличиваться а манту уменьшаться? О чём это говорит не ужели палочка всё ещё жива? или это просто так работает иммунная система и так и должно быть? Просто наш районный фтизиатр не объясняет нам ничего! Заранее благодарна за ответ

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Анастасии Суховой. Если ставить две туберкулиновые пробы последовательно, то вторая будет ярче выражена по закону "суммации аллергенных воздействий" (см. "Кое что об аллергии " на нашем сайте). Так и должно быть.Туберкулёзная аллергия после лечения не исчезает. С уважением Г.П.

      Удалить
  6. Здравствуйте, Галина Петровна! Хочу узнать ваше мнение по следующему вопросу. Ребенку после первой прививки БЦЖ, которую делали в роддоме стало плохо - температура поднялась почти до 40, не сбивалась, опухли лимфоузлы, подчелюстной так вообще увеличился в два раза, кололи антибиотики, чтобы снять температуру, сказали, что ребенок может не выжить...1,5 месяца мы провалялись в больнице. Итог: рубца от прививки не стало через несколько месяцев, манту всегда отрицательное. Скоро 7 лет, начали настаивать на второй вакцинации БЦЖ, а мне очень страшно. Ребенок аллергик. Как вспомню реакцию на первую БЦЖ - так вздрогну....а вдруг опять тоже самое, да и еще сильней реакция будет: боюсь потерять ребенка... Все остальные прививки сделаны по графику, но проходили тяжело - с аллергическими реакциями даже на фоне антигистаминных и после них всегда болеем...Подскажите Ваше мнение, как мне быть в сложившейся ситуации? Заранее спасибо.

    ОтветитьУдалить
  7. Лилии. Читайте внимательно статью "О прививке БЦЖ" на нашем сайте, там изложено подробно моё мнение о повторной вакцинации (ревакцинации).
    С уважением, Г.П.

    ОтветитьУдалить
  8. Добрый день! Моему ребёнку 8 лет. В 2,5 месяца он с высокой температурой был госпитализирован в реанимационное отделение. Через 3 дня, когда его перевели в отделение, я заметила при прикосновении к ноге резкую боль в левом тазобедренном суставе. Пока лежали в реанимации и отделении, сдали анализы на все возможные инфекции, пункцию на менингит и т.п., но ничего не нашли, диагноз не был поставлен. Лечение сильными антибиотиками или чем-то в этом роде. Полиартрит или остеомиелит под вопросом, которые совершенно опровергает ортопед, у которого впоследствии лечились от дисплазии левого тазобедренного сустава. Диагноз так и не поставлен. Может ли так протекать туберкулёз после прививки БЦЖ? Манту 2007 - пап 15 мм, 2008 - 8; 2009 - 14, 2013 - 8. Диаскинтест отрицательный. Рентген грудной клетки без патологии, флюорография членов семьи нормальная. Аллергический насморк круглый год (возник полтора года назад), сдавали на все возможные аллергены - отрицательно, Total IgE 1151,0, что значит, что это именно аллергия. Дерматит небольшой иногда. Полтора года назад были увеличены паховые лимфоузлы. В это же время ребёнок из бодрого стал ленивым (ещё до школы). Каждый год бываем у фтизиатра, никакого лечения никогда не назначалось. Посоветуйте, пожалуйста, стоит ли нам что-то ещё предпринять для диагностики и лечения туберкулёза или аллергии на него? Как медсестра детской поликлиники, я знаю, что в нашем районе при нормальном рентгене и диаскинтесте никому лечение не назначается, независимо от результатов Манту. Кто плохо себя чувствует после Манту, рекомендуется делать на фоне подавляющих реакцию лекарств. Как мне быть, где узнать, чем и как лечиться?

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Дарье. Вместе с врачом фтизиатром или терапевтом читайте "Аллергическая фаза первичного туберкулёза". Всё решает клиника болезни. Если вы с врачом посчитаете, что ребёнок в первом периоде - не лечить, если во втором - лечить. Стратегия лечения изложена в той же статье. С уважением, Г.П.

      Удалить
  9. Уважаемая Галина Петровна!Моей дочери 2,5 года.Здорова.живем в Москве. За свою пока недолгую жизнь переболела легко ветрянкой и пару раз был насморк с небольшой температурой. Прививки БЦЖ нет. Сейчас встал вопрос:делать или нет,и с какого анализа подойти к прививке. Скажите,пожалуйста, при хорошем общем анализе крови с лейкоцитарной ф-ой, может ли быть инфецированность(не болезнь!). И второй вопрос: теоретически,при наступлении болезни,может ли тот же анализ крови не показать никаких отклонений? Другими словами,если ребенок останется непривитым,можно ли избежать манту при хорошем анализе крови?
    Заранее спасибо за ответ! С уважением,Ольга

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Ольге Журав. На все три вопроса отвечаю: ДА, может. Читайте "О прививке БЦЖ" и "Туберкулёзная аллергия" на нашем сайте. С уважением Г.П.

      Удалить
  10. Уважаемая Галина Петровна. В январе 2014 года мне сделали в школе диаскин тест, он оказался положительным(13мм). Направили к фтизиатору, она сказала сделать топографию лёгких, я сделал, показало что у меня кольцынаты (2мм). И надо пропить таблетки, что бы убить их. Я пропил 6 месяцев эти таблетки, вот в начале октября закончил, и сказали сделать диаскин тест и манту повторно, я сделал, и то и то положительное ( диаскин 15мм). Что это означает?Что я не вылечился? И что мне дальше делать вообще?

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Григорию Арефьеву. Ваш врач правильно расценил необходимость лечения. Обе туберкулиновые пробы после лечения не должны исчезать. Вместе с лечащим врачом читайте "Кое что о первичном туберкулёзе" и "Аллергическая фаза первичного туберкулёза" на нашем сайте, там есть ответ на ваш вопрос. Всё зависит от клиники (проявлений) болезни, их вы можете определить только вместе с врачом. Желаю успеха. С уважением, Г.П.

      Удалить