четверг, 5 октября 2017 г.

КОЕ-ЧТО ОБ АЛЛЕРГИИ

ИНФЕКЦИОННАЯ АЛЛЕРГИЯ.            
Возникновение аллергии и "разрешающий фактор". Все ли инфекции могут вызвать аллергию?  Направление лечения.


Больные с инфекционно-аллергическими болезнями составляют весьма значительную часть пациентов поликлиник и стационаров терапевтического профиля. Среди них много хронических больных с частичной или полной потерей трудоспособности, находящихся на лечении многие годы, например больные нефритом, бронхиальной астмой, полиартритом, болезнями сердца и сосудов, крови, мочеполовой системы, кожи и других органов. Можно ли их вылечить? Классики аллергологии пишут: «можно, если устранить причину болезни». Чтобы устранить, надо её сначала достоверно выявить. А как? У врачей единого мнения нет, методики тоже нет. Экспертами служат сами больные: «заболел после ангины», «заболел после простуды», но устранение этих причин тяжелых больных не излечивает. Надо разобраться. Диагноз «инфекционная аллергия» предполагает двух участников: инфекцию и человека. Начнём с человека.

Диагноз «АЛЛЕРГИЯ» - это обвинение человека в том, что он реагирует на обычный раздражитель необычным, неправильным ответом.

Термин «АЛЛЕРГИЯ» складывается из двух греческих слов: allos – иной и ergon – действие. Правильный, адекватный ответ называется НОРМЭРГИЕЙ. Повышенная (гиперэргия) и пониженная (гипоэргия) энергия ответа часто объединяются термином «АЛЛЕРГИЯ», то есть иная, изменённая реакция. В медицине под этим термином обычно понимается не только превышение энергии ответа, но и, часто, непредсказуемость места его первого возникновения.
Таким образом, аллергией мы считаем "неадекватную" иммунную реакцию на раздражитель. Такой подход к возникшим болезненным симптомам снимает ответственность с врача за поиски виновника болезни, виноват "неправильный " организм. Однако, ведущие иммунологи считают аллергическую реакцию более точной, чем серологическую при выявлении виновника болезни.

В настоящее время признана теория возникновения аллергических болезней, основанная на принципах иммунитета.

Для возникновения аллергической реакции, т.е. болезни, в организме человека должна заранее возникнуть повышенная чувствительность к какому либо веществу. Такая избирательная чувствительность возникает через 14-16 (4-16 по разным авторам) дней после первой встречи с веществом или микробом, биологически небезразличным этому организму (АНТИГЕНОМ). Организм как бы настораживается против этого вещества, вырабатывает защитные, иммунные белковые тела, называемые АНТИТЕЛАМИ. Наряду с полноценными, защитными антителами (иммунитетом), против некоторых антигенов у части людей могут выработаться и неполноценные антитела, обусловливающие проявления излишней, повышенной чувствительности. Такую повышенную чувствительность именно против этого антигена называют СЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ (sensus – «чувство» по латыни) или аллергической настроенностью. Состояние сенсибилизации не имеет болезненных проявлений, человек продолжает долгое время чувствовать себя здоровым до повторных встреч с этим же антигеном. Выявляют состояние сенсибилизации и её виновника кожной пробой с аллергеном того вещества или микроба, который вызвал это состояние. Так происходит узнавание организмом того вещества, которое вызвало его cенсибилизацию.

Если этот же антиген попадает в сенсибилизированный им организм повторно через любой срок, то возникает как бы защитная реакция от него, часто - разрушительная, превышающая необходимые нормы обороны. Повторное воздействие антигена называется «разрешающим», повторно воздействующий фактор – «РАЗРЕШАЮЩИМ ФАКТОРОМ», а возникшая аллергическая реакция – АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ.

Проявления аллергических болезней весьма разнообразны, т.к. реагируют различные органы или их группы. Каждый орган реагирует на разные антигены однотипно, по возможностям своих функций, напр. бронхи – спазмом, сердце - нарушением ритма, сократимости, почки – нарушением фильтрации или реабсорбции, сосуды – нарушением тонуса и проницаемости своей стенки и т.д. Таким образом, по клинической картине невозможно достоверно опознать антиген, её вызвавший.

Академик А.Д. Адо [25] предложил классификацию аллергических реакций, основываясь, в основном, на особенностях иммунного ответа организма. Он предложил различать "В"- и "Т"-зависимые иммунные реакции. Это деление совпадает и подтверждает старое учение Пирке (Pirquet) и Кука (Cooke) о существовании ДВУХ ТИПОВ АЛЛЕРГИИ, клинически различающихся между собой по времени их возникновения, а именно НЕМЕДЛЕННОГО и ЗАМЕДЛЕННОГО типа реакций. От этого различия зависит направленность лечения в каждом случае. Европейская академия аллергии и клинической иммунологии (EAACI) придерживается именно этой классификации аллергических состояний.

Российская ассоциация аллергологов и Европейская Академия Аллергии и Клинической иммунологии (EAACI) предлагают различать ЧЕТЫРЕ типа аллергических реакций.  Первые  ТРИ варианта (1,11,111) относятся к "В-иммунному"  НЕМЕДЛЕННОМУ типу реакций,  четвёртый (1V) - к  ЗАМЕДЛЕННОМУ "Т-иммунному" типу.

1. НЕМЕДЛЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ (В-иммунный тип)

Аллергическая реакция, появляющаяся через секунды или минуты (не позже 6 часов по Пирке) после воздействия разрешающего фактора, называется аллергией НЕМЕДЛЕННОГО типа. Немедленный тип аллергии ученые договорились называть также АНАФИЛАКСИЕЙ. . Антигенами могут быть белковые вещества, гаптены или некоторые другие вещества.

Защитные иммунные антитела относятся к группе igЕ и находятся внеклеточно, их МОЖНО ОБНАРУЖИТЬ в ПЛАЗМЕ КРОВИ (igE, igG, igM). Это ГУМОРАЛЬНАЯ иммунная реакция, т.е. «В-иммунный» тип реакции. Некоторые В-иммунные лимфоциты могут продуцировать аутоантитела [14].
 Примером аллергии НЕМЕДЛЕННОГО типа могут служить аллергия на пыльцу растений, пищевая, лекарственная, на шерсть животных, на косметику, запахи.
Кожные пробы с подозреваемыми аллергенами возникают немедленно и зачитываются не далее, чем через 15-20 минут. Пассивный перенос сывороткой крови состояния аллергии возможен.
Длительность каждой реакции, т.е. проявления болезни, обычно невелика, но она повторяется, возникает вновь при каждой встрече с этим антигеном в виде более или менее кратковременной вспышки, называемой "приступом" болезни. Обычно, раз возникнув, такая предрасположенность сохраняется всю жизнь.

Экспериментальный нефротоксический нефрит у животных относится именно к этому, В-иммунному типу реакций.

Лечат немедленную аллергию врачи-аллергологи. Многие лечебные учреждения имеют аллергологические отделения, есть клиника им. академика Адо в Москве, все они занимаются лечением именно этой формы аллергии.
 ЛЕЧЕНИЕ направлено  на ПОДАВЛЕНИЕ  РЕАКТИВНОСТИ ЧЕЛОВЕКА (его нервной системы) на эти антигены.

2. ЗАМЕДЛЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ (Т-иммунный тип)


Другой тип реакции (четвёртый по EAACI), появляющийся через 2-3 дня (24-72 часа) после воздействия разрешающего фактора, называется аллергией ЗАМЕДЛЕННОГО типа или ИНФЕКЦИОННОЙ АЛЛЕРГИЕЙ. Антигеном обычно является микроб, образовавший очаг (очажок) инфекции, достаточно долго существующий в организме человека и вызвавший сенсибилизацию (повышенную чувствительность) к нему всего организма, его органов и тканей в разной степени.  ЛЕЧЕНИЕ должно быть направлено на УДАЛЕНИЕ ИНФЕКЦИИ из организма. Чувствительность организма, его нервной системы  НЕ ПОДАВЛЯЕТСЯ.

Защитных иммунных антител в плазме крови очень мало или нет. АНТИТЕЛА НАХОДЯТСЯ в тканях, ВНУТРИКЛЕТОЧНО. Это «Т-иммунный» тип реакции. Т-иммунные лимфоциты не продуцируют аутоантител [14]. Пассивный перенос сывороткой крови состояния Т-аллергии невозможен.
Полисахариды микробных клеток тоже могут вызывать образование антител в сыворотке крови, но они не обладают сенсибилизирующими свойствами (medkarta.com).

Возникшая реакция организма на разрешающий фактор часто длительная, со склонностью к хроническому течению. Сенсибилизацию можно обнаружить лишь кожной пробой с аллергеном («ядом», вытяжкой) убитой бактерии, это ТКАНЕВАЯ иммунная реакция. Кожная проба с аллергеном подозреваемой инфекции зачитывается через 48 (24-72) часов после постановки. В эти же сроки могут возникать общие и очаговые реакции организма. При повторении кожной пробы через короткие сроки (менее 2-х недель) с ТЕМ ЖЕ аллергеном интенсивность ответа возрастает, согласно принципу суммирования аллергенных воздействий.

Об интенсивности сенсибилизации судят по силе и, главное, по стойкости, т.е. по стойкой повторяемости кожной реакции на аллерген. Введение аллергена должно быть строго внутрикожным. При подкожном введении легче и ярче в сенсибилизированном организме проявляются ОБЩИЕ и ОЧАГОВЫЕ реакции, а МЕСТНАЯ (кожная) реакция при этом может иногда даже отсутствовать или быть очень слабой. Стандарта в проявлениях и оценке (!) интенсивности реакций нет, так как они индивидуальны.

ЛЕЧЕНИЕ должно быть направлено на борьбу с КОНКРЕТНЫМ МИКРОБОМ.  После удаления этого микроба аллергическая реакция (болезнь) угасает.

В КЛИНИКЕ диагностика немедленных реакций (анафилаксии) проводится изучением гуморальных антител (в сыворотке крови) и кожными пробами. Изучение тканевой сенсибилизации, замедленной ИНФЕКЦИОННОЙ аллергии, возможно лишь методом кожных проб с аллергенами [27, 33].

Необходимо отметить, что термином «АЛЛЕРГЕН» сейчас обозначаются два разных понятия.

Во-первых, аллергеном называется экстракт, вытяжка из убитой культуры бактерий (выпускается фармацевтической промышленностью в запаянных ампулах), НЕ ЯВЛЯЕТСЯ АНТИГЕНОМ и не вызывает сенсибилизации в здоровом организме.

Во-вторых, аллергеном некоторые медики называют тот АНТИГЕН, который способен вызвать сенсибилизацию, в отличие от тех антигенов, которые её не вызывают.

Первый вариант исходит от ученых аллергологов, второй - от врачей-практиков широкого профиля, вариант профессиональной лексики.

В данной статье мы употребляем термин «аллерген» в первом его значении, т.е. как экстракт из убитой культуры бактерии.

В случае инфекционной аллергии, т.е. аллергии замедленного типа, при высоких степенях сенсибилизации разрешающим фактором может стать не только повторное попадание того же микроба, но и любое биологически значимое для этого организма воздействие, например переохлаждение, любая случайная инфекция, стресс, травма и другие. Однако, ПРИЧИНОЙ болезни остаётся тот МИКРОБ, который вызвал сенсибилизацию. Этот тип аллергической реакции (болезни) можно излечить. Лечение должно быть направлено против этого микроба. После излечения очага инфекции исчезает сенсибилизация и, следовательно, вызванная ею аллергическая реакция, т.е. болезнь.
 Лечат инфекционно-аллергические болезни врачи терапевты широкого профиля и узкие специалисты, в зависимости от наиболее пораженного органа (кардиологи, нефрологи, невропатологи, гастроэнтерологи, артрологи, окулисты и др.).

Оба типа аллергии, немедленный и замедленный, несмотря на похожесть названий, представляют собой ДВА ПРИНЦИПИАЛЬНО РАЗЛИЧНЫХ заболевания, как по происхождению, так и, главное, по лечению и по прогнозу.

Таким образом, ЛЕЧЕНИЕ при немедленном варианте аллергии направлено на ЧЕЛОВЕКА, на подавление реактивности его нервной системы. При замедленном варианте аллергии (ГЗТ), т.е. инфекционной аллергии, лечение должно быть направлено на МИКРОБА, на его уничтожение или подавление. У одного человека могут быть обнаружены оба типа аллергии на один и тот же антиген, но часто ли это случается – сказать трудно, так как этот вопрос в клинике очень мало изучен.

        Именно об ИНФЕКЦИОННОЙ АЛЛЕРГИИ, т.е. гиперергии замедленного типа (ГЗТ) пойдёт речь далее.

РАЗРЕШАЮЩИЙ ФАКТОР

Аллергия замедленного типа (ГЗТ) и её закономерности были изучены на примере туберкулёзной аллергии [1] [2] [27] [12]. Аллергическую реакцию, то есть БОЛЕЗНЬ, может вызывать "разрешающий фактор" через 24-72 часа после его воздействия на сенсибилизированный организм. Разрешающим фактором является повторное поступление  некоторой дозы той же инфекции, которая ранее вызвала сенсибилизацию этого организма. Однако, практика подсказала необходимость уточнить природу "разрешающего фактора", обязательна ли его строгая специфичность.

В 40-е – 50-е годы прошедшего столетия весьма авторитетными учеными был проделан ряд экспериментов на животных, зараженных туберкулёзом. Воздействуя на них биологически сильным фактором (например, кишечная палочка, протей, мечниковский вибрион, палочка тифа, менингококк, локальное сильное охлаждение, травма и др.) они констатировали возникновение в сенсибилизированном БК (бациллой Коха) организме локальных или общих ТУБЕРКУЛЁЗНЫХ реакций (болезни) органов и тканей (Я.Л.Раппопорт, Н.Ф.Гамалея, Ю.К.Вейсфеллер, Bordet, Р.О.Драбкина). Эти инфекции и воздействия явились в их экспериментах РАЗРЕШАЮШИМ ФАКТОРОМ для возникших аллергических ТУБЕРКУЛЁЗНЫХ реакций в виде болезни отдельных органов.
Туберкулёзная инфекция была выбрана аллергологами нашей страны и других европейских стран для изучения законов инфекционной аллергии, как наиболее частая, легко вызываемая, стойкая, её аллерген есть в продаже (туберкулин).

П.Ф.Здродовский [2] придаёт большое значение указанным явлениям парааллергии (гетероаллергии) наряду с компонентом специфической аллергии при туберкулёзе в формировании тех морфологических изменений, которые трактуются как "параспецифические" или "воспалительный туберкулёз" по Струкову.

Таким образом, возможность неспецифических воздействий (интеркурентная инфекция, охлаждение, травма и др.) в качестве РАЗРЕШАЮЩЕГО ФАКТОРА при ТУБЕРКУЛЁЗНОЙ инфекции (аллергии) не подлежит сомнению.

Вполне логично допустить, что при такой же стойкой сенсибилизации организма ДРУГИМ микробом, не микобактерией туберкулёза, разрешающим фактором может являться и не специфическое повторное воздействие на этот организм. Стойкую сенсибилизацию даёт также бруцеллёз, он может проявляться у человека и инфекционно-аллергическими болезнями. Однако, в доступной мне литературе я не обнаружила описания случаев СТОЙКОЙ сенсибилизации, кроме туберкулёза и бруцеллёза, при других распространённых инфекциях, в том числе стрептококковой, ПОДТВЕРЖДЁННЫХ КОЖНОЙ ПРОБОЙ. Обычно в литературе доказательством причастности какой либо инфекции к возникновению инфекционно-аллергического заболевания приводится их совпадение по времени, например, с ангиной, скарлатиной или другими инфекциями, которые вполне можно расценить и  как разрешающий фактор.

ВСЕ ЛИ ИНФЕКЦИИ МОГУТ ВЫЗВАТЬ АЛЛЕРГИЮ?

Сенсибилизацию, а значит, и аллергическую реакцию, могут вызвать далеко не все инфекции. В экспериментах на животных было подтверждено [24], что для развития выраженной сенсибилизации замедленного типа необходимы одновременно три фактора:
  1. внутриклеточная локализация инфекции ("незавершенный фагоцитоз"),
  2. очаг (очажок) инфекции, 
  3. достаточная длительность его существования. 
При отсутствии одного из факторов сенсибилизация весьма кратковременна, слаба или отсутствует.

Пример: при хронической дизентерии есть очаг воспаления в кишечнике, длительное течение, но фагоцитоз успешный, возбудитель не размножается в клетках, сенсибилизация очень слабая или отсутствует; при малярии возбудитель находится внутриклеточно, болезнь хроническая, но нет очагов, нет и сенсибилизации; при гриппе есть воспаление верхних дыхательных путей, вирус находится в клетках, но длительность болезни небольшая и сенсибилизация незначительная или отсутствует [24].

Пример: Туберкулёзная микобактерия находится внутри клетки (не завершеный фагоцитоз), создаёт свой очаг воспаления, который, независимо от его размеров, держится очень длительно (даже многие годы) и вызывает такую же стойкую сенсибилизацию. Сенсибилизация возникает не только после заражения, но и после прививки БЦЖ. Прививочная сенсибилизация стойкая, сохраняется (ориентировочно) до 7 лет, так как вакцина эта, хотя и ослабленная, но живая и образует свой очажок в лимфатическом узле. В зарубежной литературе такая скрытая инфекция именуется "латентной".

Вакцины всех других инфекций – убитые, своих стойких очажков не могут создать, поэтому их прививки не вызывают сенсибилизации.

Контролировать появление сенсибилизации, её интенсивность и какой именно микроб её вызвал, можно кожной пробой с аллергеном подозреваемой инфекции (антиген – сам микроб, аллерген – его токсин). Например, сенсибилизация к туберкулёзной палочке (микобактерии туберкулёза) определяется тестом с её аллергеном – туберкулином пробой Манту – внутрикожной или пробой Пирке – накожной. Туберкулин получают из микобактерий, убитых паром (100 градусов). Диагностические дозы аллергенов стандартны и очень малы.

Все инфекционно-аллергические болезни относятся к замедленному типу аллергии (ГЗТ). Излечение возможно после устранения источника сенсибилизации, т.е. микроба, образовавшего стойкий воспалительный очаг в организме. Именно поэтому так важно в каждом случае заболевания обнаружить точно, какой микроб вызвал сенсибилизацию, чтобы направленно воздействовать на него. Это можно сделать только кожной пробой с аллергеном подозреваемого микроба [33]. Выявление места нахождения микроба, его первичного воспалительного очага (очажка) не имеет решающего значения. Этот очажок может быть мал, не виден,  трудно доступен, своевременно начатое лечение подействует и на него. Таким образом, ПРИ НАЛИЧИИ симптомов инфекционно-аллергической болезни, часто угрожающей жизни, ПЕРВООЧЕРЕДНАЯ цель терапевта - выявить виновную инфекцию кожной пробой с аллергеном, а потом уж искать её первичный очаг. Туберкулёзная аллергия выявляется  практически у всех взрослых людей, инфицированных микобактерией туберкулёза. Это не ошибка, а сигнал опасности этой инфекции, но пока не болезнь. Читайте "Туберкулёзная аллергия" на нашем сайте.

Поскольку бактерионосительство (без образования воспалительного очага во внутренней среде) – обычное явление, надо помнить, что такие микробы, живя на поверхности кожи или слизистой оболочки, не вызывают сенсибилизации. Абсолютно недостаточно обнаружить инфекционный агент (микроб), например, в носоглотке больного, чтобы объявить его причиной инфекционно-аллергической болезни, например, сердца, суставов или почек. Нужно еще убедиться, что сенсибилизация вызвана именно этим микробом, т.е. иметь положительную кожную пробу с его аллергеном [32][33]. Кроме того, разрешающий фактор, например ОРЗ, ангину, скарлатину, легко принять за причину болезни. Для подтверждения этого также нужно поставить кожную пробу с аллергеном подозреваемого микроба, вызвавшего  ангину, скарлатину. 
ПРИЧИНОЙ болезни является  тот микроб, чей аллерген дал СТОЙКУЮ положительную кожную реакцию.

Реакция на аллерген весьма специфична, т.е. точна. Если у больного аллергией замедленного типа появится реакция кожи на этот аллерген в месте его введения (краснота, припухлость) через 24-72 часа, то виновник инфекционно-аллергического страдания найден, и направленное против него лечение неминуемо приведёт к исчезновению вызванной им болезни.
Чтобы подтвердить достоверно ваши предположения читайте "Как выявить виновную инфекцию" на нашем сайте.
Академик А.А. Богомолец, патофизиолог, один из первых исследователей аллергии, в своём докладе на конференции в Академии наук Украины поставил такой вопрос: «Если каждый здоровый организм может стать аллергичным, то аллергия ли это или нормэргия на возбудитель, которого мы пока не обнаружили?». (А.А.Богомолец. «100 вопросов по проблеме аллергии». Киев. 1936).

2 комментария:

  1. Здравствуйте Галина Петровна. Возник такой вопрос. Продолжать ли нам лечение? Дочке 11 лет. Была положительная реакция на диаскинтест. В диспансере назначили лечение. Изониазид + Пиразинамид + Карсил + В6. Пропили лекарства 3 месяца. Сделали Манту и Диаскинтест одновременно. Опять положительная реакция. Кровь и моча в норме. Врач в диспансере сказала, раз реакция положительная, то необходимо еще 3 месяца продолжать принимать эти лекарства. Стоит ли нам это делать, или же это просто аллергическая реакция? Жалко ребенка травить лекарствами, и вдруг через 3 месяца опять будет положительная реакция? Прошу Вашего совета по данному вопросу

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Согласна с вами, это может быть и аллергической реакцией. Однако нельзя исключить и того, что инфекция активна. Выбирать приходится из двух зол. На вашем месте я бы послушалась совета лечащего врача. После повторного курса Диаскинтест также может оставаться положительным, смотреть нужно будет на клинические симптомы.
      С уважением, ГП

      Удалить