ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ КАК ИНФЕКЦИОННАЯ АЛЛЕРГИЯ. ЛЕЧЕНИЕ, ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Обсуждаются причины возникновения гломерулонефрита и отдалённые результаты его лечения. Статья  была опубликована в журнале "Клиническая Медицина" с комментариями академиков РАМН Н.А.Мухина и В.В.Серова

Этот раздел является кратким изложением более подробной статьи (PDF), размещенной на этом сайте. 

Под давлением редакции название журнальной версии статьи [13] "Параспецифический туберкулёзный нефрит" было изменено на  "Паратуберкулёзный нефрит", что не пошло на пользу пониманию материала.

Текст комментария академиков и краткое изложение статьи приведены ниже. (Много ли статей выходят с такими комментариями?):

КОММЕНТАРИЙ к статье Г.П.Яковлевой «ПАРАТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ НЕФРИТ».
Журнал «Клиническая медицина»  с.37-43, 9, 2002.   

Профессор, академик РАМН, Николай Алексеевич Мухин

Профессор, академик РАМН, Виктор Викторович Серов

Статья Г.П.Яковлевой  «Паратуберкулёзный нефрит» вновь возвращает нас к проблеме неспецифических реакций при туберкулёзе – клинических ситуаций, представляющих своеобразные  «маски» туберкулёза, которые встречаются в практике разных специалистов, но прежде всего терапевтов. Понятно, что правильная «расшифровка» таких проявлений очень важна для решения вопросов рационального лечения.

Внимание к проблеме «терапевтических» масок туберкулёза приобретает особый смысл, поскольку известно увеличение заболеваемости туберкулёзом в настоящее время.

Паратуберкулёзные (неспецифические, параспецифические) при туберкулёзе (как при хронически текущем первичном, так и при других его формах) чрезвычайно разнообразны, но все они развиваются по общим законам возникновения любого неспецифического синдрома – выраженный иммунный механизм, вовлечение в первую очередь наиболее реактивных органов и систем, независимость от «массовости» инфекции. Специфические очаги казеоза с наличием в них возбудителя, выделением факторов постоянной сенсибилизации организма – вот основа развития характерных для этих неспецифических проявлений гиперэргических реакций.

В первую очередь такими источниками сенсибилизации являются лимфатические узлы (бронхо-пульмональные, шейные, мезентериальные). Повидимому, возможно развитие этих реакций и при обострении вторичного туберкулёза, в том числе очаговых обызвествлений в лёгких и лимфоузлах. Клинические проявления разнообразны – это и поражения кожи, суставов и серозных оболочек, глаз, различных внутренних органов.  «Первичный туберкулёз азрослых привлекает за последние годы внимание интернистов, так как часто протекает с клинической картиной полисерозита, ревматоидных полиартритов, общего острого инфекционного заболевания и других «масок» лёгочного туберкулёза. Характерная для этой формы ранняя туберкулёзная бактериемия вызывает своеобразную сенсибилизацию организма, проявлением которой можно признать неспецифические или «параспецифические» тканевые изменения в различных органах, изученные подробно проф. А.И.Струковым» (Е.М.Тареев, Тер. Архив,1974, №2, с.3-11)

Морфологические признаки паратуберкулёзных реакций, как правило, однотипны и отражают гиперэргический характер возникающих изменений – гистеолимфоцитарная инфильтрация и макрофагальная реакция, неспецифические васкулиты с фибриноидным некрозом.

Еще в конце прошлого века (1897г.) лионский врач Poncet обратил внимание на особый характер поражения суставов у больного туберкулёзом – тяжелый артрит без обнаружения в суставе микобактерий туберкулёза. Одновременно возможны также «безбугорковые воспалительные» поражения других органов – плевры, эндокарда, нервной системы, которые, как и суставной синдром , являются своеобразной ответной иммунной реакцией со стороны этих сенсибилизированных тканей на воздействие токсинов («туберкулопротеинов»), вырабатываемых туберкулёзной палочкой. Эти неспецифические проявления туберкулёза известны под названием «туберкулёзный ревматизм Понсе». Отечественные клиницисты продолжили изучение этой своеобразной паталогии. В 1959 г. Е.М.Тареев предложил назвать данную форму туберкулёза «ревматоидом Понсе», поскольку клинические признаки суставного синдрома, а также морфологические изменения при нём во многом напоминают типичный ревматоидный артрит, а часто полностью с ним совпадают. Е.М.Тареев писал «…мне удалось в первые военные и послевоенные годы подтвердить и расширить наблюдения за неспецифическими (иммунными) паратуберкулёзными синдромами, весьма разнообразными, нередко циклически протекающими гемопатиями, циклическим гломерулонефритом, синдромом Ландузи, большими коллагенозами и близкими им заболеваниями, особенно подробно за так называемым ревматизмом Понсе на почве туберкулёза» (Е.М.Тареев, Тер. Архив, 1974, №2, с.3-11). Обнаружение туберкулёзного очага, положительные результаты туберкулиновых проб (если предварительно не были назначены глюкокортикостероиды, цитостатики, десенсибилизирующие средства) и эффект специфической терапии позволяют подтвердить диагноз.

В статье Г.П.Яковлевой рассматриваются наблюдавшиеся автором 30 лет назад больные с клинической картиной острого гломерулонефрита (биопсию почки с морфологическим подтверждением диагноза автор не могла в то время проводить), развитие которого можно трактовать как паратуберкулёзную реакцию, что подтверждается одновременным наличием у многих полисерозита, но главное – результатами туберкулиновых проб, вызвавших не только местную реакцию, но нередко также усиление протеинурии и гематурии, временное снижение относительной плотности мочи. Интересен обнаруженный факт более частого выявления отёчных форм нефрита с гипертонией и выраженной гематурии при высоких степенях сенсибилизации организма. Автором показаны более хорошие результаты лечения при рано начатой и длительно проводившейся противотуберкулёзной терапии.

Статья представляет интерес для современного читателя, в первую очередь интерниста, но также нефролога, ревматолога, поскольку вновь обращает внимание на важность поиска (и выявления) этиологического фактора заболевания у конкретного больного, а сегодня  таким фактором снова всё чаще может быть туберкулёз с весьма свойственным ему многообразием неспецифических реакций.

Конец комментария
                                        =====================

Гломерулонефрит является заболеванием инфекционно-аллергической природы. Причина нефрита - инфекция.  Прямое воздействие на инфекцию, вызвавшую сенсибилизацию, должно излечить от нефрита.  

Острый диффузный двусторонний гломерулонефрит (у взрослых и детей) традиционно принято относить к полиэтиологическим (т.е. вызываемым различными причинами) инфекционно-аллергическим заболеваниям. Чаще всего в его возникновении обвиняется стрептококк как наиболее частая инфекция носоглотки. Достоверных доказательств этим предположениям не опубликовано.
 Нами представлены доказательства исключительно туберкулезного происхождения гломерулонефрита.

В терапевтическом отделении общего профиля крупной республиканской больницы за 6 лет нами наблюдались 72 больных острым диффузным двусторонним гломерулонефритом. Острым считался нефрит до  одного года от начала болезни. Все больные считали себя свободными от туберкулёза. Заболеванию нефритом непосредственно предшествовали:

Охлаждение (простуда)	28 больных
Катар дыхательных путей	6 больных
Ангина	9 больных
Травма	2  больных
Роды	3 больных
Обострение полиартрита	2 больных
Обострение бруцеллёза	1 больной
Длительное недомогание	11 больных
Без причин	10 больных

 Кожные пробы с двумя стрептококковыми и стафилококковым аллергенами, поставленные всем 72 больным, дали отрицательный ответ у большинства и лишь у единиц были слабо положительными, весьма нестойкими, без общих и очаговых реакций. Таким образом, пробы с аллергенами НЕ ПОДТВЕРДИЛИ СТРЕПТОКОККОВУЮ ТЕОРИЮ ПРОИСХОЖДЕНИЯ НЕФРИТА у всех наших больных.
 Пробы с туберкулином были положительными и резко положительными у всех 72 больных. Все больные получили традиционное лечение пенициллином в первые 10 - 14 дней пребывания в больнице без заметного клинического эффекта.

Доказательствами туберкулёзного происхождения острого гломерулонефрита были очень высокая чувствительность к туберкулину :  у всех 72-х больных была не только положительная МЕСТНАЯ (кожная в месте введения) проба, но и у ПОЛОВИНЫ из них – с ОБЩЕЙ или (и) ОЧАГОВОЙ (в очаге поражения) реакцией (сравнить : реакция лёгочного очага туберкулёза на провокационную подкожную пробу с туберкулином не превышает 30% ).
 Симптомы нефрита в классическом сочетании (отёки, гипертония, гематурия) наиболее ярко были выражены у той половины больных, у которых туберкулёзная аллергия была больше, у них имелась не только местная (кожная), но и общая, и очаговые реакции на пробы Манту или Пирке. Наша оценка внутрикожной стандартной пробы Манту, поставленной с диагностической целью и поэтому названной нами "диагностической"  была полностью основана на классических принципах пробы Коха.
 Поскольку при инфекционно-аллергических болезнях виновной считается та инфекция, которая вызвала сенсибилизацию ранее (до болезни), то заболевания, непосредственно предшествовавшие нефриту мы расценили как "разрешающий фактор" (см. "Кое что об аллергии" и "Аллергическая фаза первичного туберкулёза" на нашем сайте)

результаты традиционного лечения 72 больных		Примечания	Отдаленные (2 – 6 лет) результаты
В стационаре	Число больных		Выздо-ровление	Хронич. нефрит	Смерть
Клиническое выздоровление	48	Известно о 14 больных	6	7	1
Без улучшения или ухудшение	24	Продолжено лечение в стационаре (см.)
Смерть	2
Специфическая противотуберкулезная терапия 30-40 дней
Ремиссия или клиническое выздоровление в стационаре	22	13 продолжили специфическое лечение амбулаторно	9	4
		9  не продолжили	1	6	2

Лечение противотуберкулёзными препаратами в стационаре было проведено тем 22 наиболее тяжелым больным с затянувшимся нефритом, которым за месяц не помогло общепринятое симптоматическое и общеукрепляющее лечение. Специфическое противотуберкулёзное  лечение в стационаре в течение 30-40 дней дало хороший результат у всех этих 22 больных. Всем этим больным дана рекомендация для продолжения амбулаторно специфического лечения (прослежены 2-6 лет).
Хочется подчеркнуть, что настойчиво и систематически продолжили специфическое лечение после выписки из больницы те, которые были ранее наиболее тяжелыми из наших больных, у 5 из них уже имелось снижение концентрационной функции почек. Не продолжили противотуберкулёзное лечение те 9 больных, которые при выписке посчитали себя полностью выздоровевшими.

  В одном случае острого гломерулонефрита со злокачественным ("подострым") течением и летальным исходом, наступившим до начала специфического лечения, туберкулезная его природа была подтверждена на секции наличием параспецифических воспалительных безбугорковых туберкулёзных тканевых реакций, описанных А.И.Струковым [16]. Во втором случае непосредственной причиной смерти стал сопутствующий экссудативный перикардит. Секция не разрешена родственниками.

Все эти больные были детально обследованы и описаны нами как больные туберкулёзным двусторонним острым диффузным гломерулонефритом [9]. В основе его лежит "параспецифический" воспалительный туберкулёзный процесс. Клиника его полностью соответствовала обычному классическому нефриту (болезни Брайта).

Обращает на себя внимание тот факт, что очагов туберкулёза или его следов нами у всех больных при первой рентгеноскопии обнаружено не было, кроме двух случаев плотных фиброзных очажков старой гематогенной диссеминации. Лишь в дальнейшем, после схождения отёков и настойчивых целенаправленных поисков (повторная рентгенография и томография грудной клетки, привлечения консультантов с Первой кафедры туберкулёза ЦИУв), у части больных гломерулонефритом были найдены в бронхиальных лимфоузлах малые очаги туберкулёза или их следы [7]. У остальных наличие таких латентных очажков можно было предполагать в трудно доступных местах, например, в железах брюшной полости.
 Гломерулонефрит у всех этих больных явился основным клиническим проявлением латентно текущего  первичного туберкулёза в его аллергической фазе.
                                                                                       
   Таким образом, ЭТИОЛОГИЕЙ ОСТРОГО  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА, его доказанной причиной, является туберкулёзная инфекция у всех наших больных. Успех противотуберкулёзного лечения тяжелых больных подтвердил его происхождение.
Считаю необходимым еще раз подчеркнуть, что гломерулонефрит является проявлением ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ("параспецифической") формы туберкулёза, без бугорков и палочек Коха, что морфологически отличает его от классической формы туберкулёза почек. Воспалительный туберкулёз проявляет себя туберкулёзной аллергией, то есть инфекционно-аллергическими болезнями на фоне положительных туберкулиновых проб и морфологически соответствует воспалительным "параспецифическим" туберкулёзным реакциям тканей, которые (все пять) описал патолог проф. А.И. Струков [16], см. "Маски первичного туберкулёза" на нашем сайте.  Заживление идёт рассасыванием воспалительного экссудата и восстановлением функции органа, а в хронических, длительно текущих случаях без специфического лечения – замещением соединительной тканью, гиалинозом. При нефрите - это, так называемая, "сморщенная почка".

Предыдущая версия статьи была опубликована в журнале "Клиническая Медицина" 2002, №9, с.37 с комментариями академиков РАМН Н.А.Мухина и В.В.Серова [13].

КОММЕНТАРИЙ АВТОРА (2017г.).

Рассматривая туберкулёзную аллергию в наши дни  нужно учитывать  сообщения микробиологов о  стойком, практически - пожизненном, сохранении попавшей в наш организм туберкулёзной микобактерии. Она существует не только в форме палочки Коха, но и в виде очень мелкой, под микроскопом почти не видной зернистой субстанции, имеющей совершенно другие морфологические свойства, L-формы [46]. Все эти формы ещё более стойкие к внешним и внутренним воздействиям, чем палочка Коха. Их контагиозность и патогенность сохранена, но уменьшена и еще плохо изучена. Они поддерживают состояние специфической сенсибилизации со всеми её последствиями.   Мы можем смело отнести туберкулёз к числу  МЕДЛЕННЫХ ИНФЕКЦИЙ, туберкулёзной микобактерией соблюдены все четыре классических условия этих инфекций (по Старлингеру). По Струкову [5,16] нефрит можно отнести к системным  сосудистым параспецифическим туберкулёзным заболеваниям. Заражение морских свинок L-формами микобактерии туберкулеза вызывало у них симптомы эндоваскулита и гломерулонефрита [46].

С нашей точки зрения, каждый случай острого и хронического гломерулонефрита  с тяжелым и упорным течением необходимо проверять на наличие туберкулиновой чувствительности кожными тестами с туберкулином (Манту, Пирке). Наличие общей реакции или (и) реакции почек прямо указывают на туберкулёзную причину болезни.  Наличие положительной только местной (кожной) реакции и отсутствие общей и очаговой у такого больного не отрицает  туберкулёзной природы  нефрита. Поддаётся лечению такой нефрит (даже запущенный) хорошо, результаты видны уже в первые месяцы. Лечить надо противотуберкулезными средствами не менее трёх препаратов (лучше больше, включая антибиотик)  одновременно, длительно и непрерывно, по строгим правилам фтизиатрии. Как показано в нашей статье, это может спасти много жизней.
В последние годы классическая клиника гломерулонефрита претерпела весьма значительные изменения. Этиология острого нефрита не изменилась, но частота его классических проявлений (отёки, гематурия, гипертония) резко сократилась и увеличилось число первично-хронических его форм с одним лишь стёртым симптомом. По данным LekMed.ru острый гломерулонефрит сейчас выявляется реже хронического, всего один-два случая острого гломерулонефрита на 1000 (тысячу!) хронических. Заболеваемость первично-хроническим гломерулонефритом составляет 13-50 случаев на 10 000 населения в год (Cutw.ru). Эти цифры почти на порядок превышают заболеваемость туберкулёзом лёгких.
 Выздоровления от хронического нефрита, видимо, казуистически редки, так как в доступной мне литературе я не нашла описания ни одного случая выздоровления, кроме описанных мною в этой статье. . Латентный гломерулонефрит - наиболее драматическая форма болезни, она начинается и протекает незаметно и  длится не более 10-15 лет до летального исхода. Ею чаще заболевают дети и подростки (Cutw.ru).

Я вижу причину такого изменения клиники нефрита в употреблении антибиотиков широкого спектра действия, таких, например,  как фторхинолоны (ципрофлоксацин и пр.), нитроксолин и другие этого ряда. Все они имеют противотуберкулёзную активность, но применяются слишком коротко для  стойкого противотуберкулёзного эффекта. Однако они могут повлиять на туберкулёзную палочку в смысле ослабления начальных острых симптомов нефрита, то есть ослабления вызова  острой иммунной защиты организма.