воскресенье, 4 декабря 2016 г.

КОЕ-ЧТО О ПЕРВИЧНОМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ

Первичный туберкулёз у взрослых. 
  Вне-лёгочные и латентные его формы.  Туберкулёзная "интоксикация" (аллергия). 

 Аллергическая фаза первичного туберкулёза.  
Туберкулёзная палочка, её виды и изменчивость.


Туберкулёз досаждает человеку уже не одну тысячу лет. У первобытного ("гейдельбергского") человека, жившего за много тысяч лет до нашей эры, найден костный туберкулёз: поражение нескольких грудных позвонков с образованием горба. За это время человек, как мог, защитил себя иммунитетом от этой болезни. Редкие или небольшие дозы туберкулёзной инфекции не опасны для человека, врождённый иммунитет с ними справляется. Степень врожденной (натуральной) устойчивости к туберкулезной инфекции довольно велика и определяется присущим человеку фактором индивидуальности, который зависит, прежде всего, от состояния его центральной нервной системы [2].

Первичный туберкулёз встречается не только у детей, но часто и у взрослых. Согласно статистическим данным, ИНФИЦИРОВАНЫ  микобактерией туберкулёза (не больны !) к 8 годам около 16% не привитых БЦЖ детей, а взрослых после 30-40 лет более 90% [3], таким образом, большинство населения заражается уже будучи взрослыми. Такая высокая инфицированность возникла не сегодня. В учебнике для студентов и врачей "Туберкулёз лёгких", изданном в 1948 году проф.  Г.Р.Рубенштейн пишет: "Положительная  туберкулиновая проба говорит лишь о том, что организм инфицирован и стал аллергичным.  Поскольку в возрасте 30 лет почти всё население поголовно уже инфицировано, то вполне понятно, что эта реакция у взрослых почти лишена значения". Источником сенсибилизации он считал зажившие очаги в лёгких. В наше время с утверждением "лишена значения" нельзя согласиться.

 Инфицирование (заражение) у крепкого, здорового человека может часто (но не всегда) пройти клинически незаметно, заболевания не развивается, возникает лишь сенсибилизация (повышенная чувствительность к туберкулину, аллергическая настроенность), что выявляет положительная проба Манту. То же самое наблюдается и у детей. После заражения заболевание туберкулёзом легче возникает у детей. Появление положительной туберкулиновой пробы, так называемый "вираж" пробы, у детей иногда сопровождается симптомами интоксикации, появлением первичного комплекса в лёгких или другого видимого очага болезни. У взрослых иммунная система уже более совершенна и заражение часто может проходить, например, под видом очередной простуды, то есть клинически не выявленным. Таким образом, большинство населения заражается туберкулёзом в зрелом возрасте, но считается, что заболевают после инфицирования значительно чаще дети. Поскольку выявлением этой болезни занимаются, в основном, фтизиатры-пульмонологи, то в статистике первичных её форм образовался некоторый перекос. Вне лёгочные формы первичного туберкулёза вначале, как правило, попадают в руки терапевтов общего профиля, плохо лечатся симптоматическими средствами, туберкулёзная их природа выявляется редко и поздно.

ОСТРЫЕ классические формы первичного туберкулёза у взрослых и детей встречаются чаще всего - в лёгких и  практически сразу попадают в поле забот врачей фтизиатров. Стресс, угнетённое состояние нервной системы, большие порции получаемой инфекции, её вирулентность, повторяемость инфицирования через короткие сроки ведут к возникновению острых форм туберкулёза. Лёгочные формы болезни выявляются врачами легче и чаще, чем вне-лёгочные.

ХРОНИЧЕСКИЙ первичный туберкулёз встречается чаще, чем острый [6]. Он может быть продолжением детского или получен во взрослом возрасте. В большинстве случаев он протекает скрытно. Термин "первичный" указывает не на время возникновения заболевания, а на особенности  локализации инфекции : не обязательно в лёгких, а преимущественно в лимфатической системе [16]. Поражаются в первую очередь чаще всего лимфатические узлы от единичных до групповых региональных или поверхностных - подкожных. Клинически его трудно распознать, так как он протекает скрытно, вызывая лишь сенсибилизацию  к туберкулину (положительную пробу Манту) и долго не нарушая трудоспособности больного. Проявляется он болезненными симптомами лишь при обострении и генерализации туберкулёзного  процесса. Обострение наступает обычно вследствие вмешательства посторонней инфекции, травмы, стресса и ослабления организма или попадания повторных доз микобактерии.

 Проявления первичного туберкулёза весьма разнообразны. Все формы первичного туберкулёза  в части случаев могут развиваться незаметно, с минимальными клиническими симптомами и завершаться  самоизлечением [34].  У человека, живущего в нормальных условиях (гигиена среды, питание, хороший моральный климат) этот скрытый латентный период может продолжаться много лет, ничем не проявляя своей туберкулёзной природы клинически. По данным патологоанатомов, в Москве у 87,5% умерших не от туберкулёза обнаружены те или иные туберкулёзные изменения (А.И.Струков). В Харькове у 93,6% умерших не от туберкулёза (31-50 лет) обнаружены туберкулезные изменения (А.И. Лобченко).

Изучая картину первичного туберкулёза у взрослых, Г.С.Гинзбург (1946), Ф,Л,Элинсон (1947), Б.З.Бунина(1955), Р.М.Пинская (1946, 1960) пришли к выводу, что хронический первичный туберкулёз может долгое время протекать ЛАТЕНТНО, без ясно выраженных специфических признаков, выражаясь симптомами, характерными для самых разнообразных заболеваний внутренних органов. Волнообразное течение хронического первичного туберкулёза сопровождается периодами вспышек и затухания процесса, но часто вспышка проявляется лишь в инфекционно-аллергических симптомах. К ним относят узловатую эритему, фликтенулёзный кератоконъюктивит, туберкулиды на коже, ревматоидный артрит (ревматизм Понсе), невриты и полиневриты, гепатиты, нефриты, серозиты различной локализации, бронхиальную астму и другие (см."Маски туберкулёза в терапевтической клинике" на нашем сайте).

Хронические формы первичного туберкулёза, чаще всего железистые (в лимфоузлах), скрыто текущие, составляют весьма значительную часть пациентов врачей терапевтов и педиатров широкого профиля. Эти формы могут выступать у взрослых и у детей под масками других заболеваний, на первый взгляд не имеющих отношения к туберкулёзу. Часто это ИНФЕКЦИОННО-АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ, у которых виновная инфекция ранее не была выявлена достоверно, то есть не подтверждена кожной пробой с аллергеном подозреваемой инфекции (легко подозреваются обычно те микробы, которых всегда много у нас в носоглотке).  Аллергические болезни туберкулёзного происхождения склонны к хроническому течению, очень плохо поддаются обычному симптоматическому и общеукрепляющему лечению, но легко лечатся противотуберкулёзными препаратами. В анамнезе у таких больных положительная проба Манту в детском садике, школе, или на производстве.

Такая воспалительная, "ПАРАСПЕЦИФИЧЕСКАЯ" форма туберкулёза без классических деструктивных форм (без видимых "палочек" и "бугорков") встречается нередко в терапевтической клинике, но еще мало выявлена в качестве туберкулёзной. Классики аллергологии установили, что виновной в возникновении любой инфекционно-аллергической болезни является та инфекция, которая много ранее, задолго до появления текущей болезни, вызвала сенсибилизацию организма и протекала латентно, без  видимых проявлений.  В данном случае виновна туберкулёзная палочка, и лечение должно быть направлено против неё, чтобы быть успешным.

Наши отечественные патологи и фтизиатры предложили термин «Первичный туберкулёз у взрослых» включить в понятие «первичный туберкулёз» [6]. В нашу литературу и практику это определение вошло, а в официальной классификации туберкулёза не отразилось, есть только «Ранняя интоксикация детей и подростков».

В нашей стране, как и во всей Европе, заболевание туберкулёзом у человека и всех позвоночных животных вызывают четыре вида туберкулёзных микобактерий: "человечий", "бычий", "птичий"и "африканум" (названия даны по объекту или местности первого обнаружения). При заражении (не только  заболевании!) человека  любым из них появляется положительная реакция на туберкулиновые  пробы Манту или Пирке у человека и животных. Биологически эти виды микобактерий очень близки между собой. Вся эта группа микобактерий объединяется термином "микобактерия туберкулёза", "туберкулёзная палочка" или "БК", может  поражать все ткани, лечится одинаково, поэтому перед рядовыми лабораториями не ставится задача различать её виды, тем более, что различаются они трудно, это весьма трудоёмкий длительный процесс. Диаскинтест положителен чаще при заражении "человечьим" видом микобактерии. Все они могут передаваться от человека к человеку, от человека – животным и наоборот.

Туберкулёзные микобактерии длительно (несколько месяцев) сохраняются активными во внешней среде, в земле, в воде, на предметах быта. Заражение внешней среды туберкулёзными "палочками" происходит не только мокротой больных людей и больных животных, но  и другими их выделениями, в том числе - фекалиями, мочой, слюной и их пылью.  Микобактерии могут поступать через дыхательную, через пищеварительную (в том числе с мясом и молоком больных животных) системы и через нарушенный кожный покров.

Считается, что эпидемическую, то есть самую частую опасность для человека в России представляют первые два вида микобактерий: m. tuberculosis humanis-"человечий" и m. tuberculosis bovis-"бычий" [14]. Однако, участившееся международное общение, переезды, перелёты в далёкие страны подсказывают быть предусмотрительными. Легче всех других обнаруживается "человечий" вид туберкулёзной палочки, так как селится в лёгких и  присутствует в мокроте большинства больных лёгочной формой туберкулёза. Другие виды туберкулёзных микобактерий реже дают деструктивные (разрушительные) формы, поэтому обнаружить их трудно. Лечение туберкулёза, вызванного разными видами туберкулёзных микобактерий одинаково.

Туберкулёзная микобактерия устойчива к спирту, кислотам, щелочам, высушиванию, замораживанию. Сохраняет патогенность в домашней и уличной пыли, в воде, в земле, в некоторых пищевых продуктах много недель и даже месяцев, при замораживании - годы. При 23 градусах во влажном и тёмном месте сохраняется до 7 лет. Хорошо развивается в человеке при 37 – 38 градусах и повышенном содержании углекислого газа в воздухе. Микобактерия туберкулёза способна развиваться во всех органах и тканях. При 70 градусах Цельсия перестаёт размножаться. Погибает при кипячении за несколько минут, на прямом солнечном свете – за считанные часы или минуты (ультрафиолет) [4, 26, 30].

Туберкулёзом болеют не только люди, но и все позвоночные животные.
По данным боен туберкулёз крупного рогатого скота в настоящее время в европейской части России отмечается от 5% до 16%. Иванов В.В. (г.Красноярск, каф. офтальмологии) и Водопьянов А.С. (г. Ростов-на-Дону, иммунолог) считают M.Bovis ("бычий" вид) наиболее частым возбудителем туберкулёза у человека. Вакцина БЦЖ (ВСG) готовится из бычьего вида микобактерий. Домашние животные (собаки, кошки, кролики и др.) легче заражаются "бычьим" видом микобактерий, но могут болеть и "человечьим" видом и передавать их другим животным и человеку. Наиболее характерным для скота, собак и кошек является вне лёгочная (железистая, в лимфатических узлах) локализация, латентное, скрытое хроническое  течение туберкулёза. Характерные признаки болезни у них могут долго отсутствовать, клинические проявления болезни появляются лишь при обострениях и генерализации туберкулёзного процесса. Предполагается,что это "закрытая" (БК-) форма болезни, как и у людей, не заразна, но исследований на эту тему я нашла лишь одно [37] и оно не утешительно.
Статистика заболеваний туберкулёзом домашних животных отсутствует, сведения опираются на отдельные вскрытия отдельных животных [dogsfactori.ru].  

АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ ФАЗА ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА


Сходство и различие с другими инфекциями. Начальные периоды болезни.
Похож ли туберкулёз на другие инфекционные болезни? Да, похож. Туберкулёз, как и все другие инфекционные болезни, имеет несколько последовательных стадий развития (по Ранке) [11], наблюдающихся закономерно не только у детей, но и у взрослых.

ПЕРВЫЙ период, от заражения (инфицирования) до начальных признаков болезни, называется ИНКУБАЦИОННЫМ.
 Он протекает скрыто, безсимптомно (латентно). Через 2-3 месяца (10-14 дней по L.Criep) после заражения туберкулёзной микобактерией (или прививки БЦЖ) уже можно обнаружить повышенную чувствительность к туберкулину, так называемый «вираж» туберкулиновой пробы Манту или Пирке, которая становится положительной. Это начало аллергической фазы первичного туберкулёза. Продолжительность инкубационного периода для большинства инфекций известна, исчисляется днями, её длительность характерна для каждого конкретного возбудителя. Туберкулёз относится к тем инфекционным заболеваниям (туберкулёз, проказа, актиномикоз, многие вирусы), у которых этот скрытый, латентный период настолько продолжителен и изменчив, что вообще невозможно установить его длительность [11].

Повышенная чувствительность организма человека к туберкулину, т.е. специфическая сенсибилизация (аллергическая настроенность) в этом периоде не очень велика, сохраняется на протяжении всего инкубационного периода. Температура нормальна, анализы крови нормальны, признаков болезни нет.   Интенсивность  пробы Манту варьирует от "сомнительной" до "положительной". Этот период может длиться долго, много лет, даже всю жизнь не переходя в следующую стадию, если этот человек физически крепок и живёт в хороших условиях (культурный уровень поведения, гигиена, питание, отсутствие нервных срывов). Как раз об этой аллергической фазе первичного туберкулёза можно говорить, что человек инфицирован, но толерантен к этой дозе или виду инфекции и практически здоров.
К этому периоду можно отнести понятия "латентный микробизм" [38, 40], "скрытая инфекция", но не пассивное "носительство". При пассивном "носительстве" микроб не вызывает сенсибилизации, так как не вторгается во внутреннюю среду человека. Если сенсибилизация возникает, то это уже не "носительство", а "скрытая инфекция", "латентная инфекция". Такая инфекция при туберкулёзе имеет большое значение в патогенезе эндогенной инфекции, она оказывает влияние на течение суперинфекции и на проявления иммунобиологических реакций организма [32]. Вакцина Кальметта и Жерена (BСG по русски БЦЖ) как раз на это и рассчитана и должна создавать безопасный маленький очажок на первые 1,5-3 года жизни ребёнка и самостоятельно угасать, отмирать за этот срок (сейчас официально - до 7 лет). В первом приближении это соответствует опыту Дженнера с коровьей оспой. Однако, нужно учитывать, что ОСПА относится к группе острых инфекций, а ТУБЕРКУЛЁЗ - к группе "медленно текущих" инфекций. При Кальметте и Жерене этого различия еще не знали.

Для того, чтобы вызвать аллергическую реакцию организма, то есть инфекционно-аллергическую БОЛЕЗНЬ, в этот период нужен весьма биологически значимый разрешающий фактор (см."Кое что об аллергии"). Самым сильным разрешающим фактором является реинфекция, т.е. повторное попадание достаточной дозы туберкулёзной инфекции. Фтизиатрам в таких случаях надо быть крайне ОСТОРОЖНЫМИ С  РЕВАКЦИНАЦИЕЙ, так как в прививочном штамме БЦЖ микобактерия Bovis хотя и ослабленная, но живая. Даже самая маленькая реакция на пробу Манту перед ревакцинацией, возникшая более, чем через 6 часов, должна быть принята во внимание в качестве указания на присутствие живой микобактерии в организме. В таком случае ревакцинацию делать нельзя, она может сыграть роль реинфекции или  "разрешающего фактора".

ВТОРОЙ период всякой инфекционной болезни называется ПРОДРОМАЛЬНЫМ и продолжается от первых признаков болезни до её развёрнутой картины.
 Этот период при разных инфекциях исчисляется считанными днями или часами, характерными для каждой инфекции. Появляются первые неопределённые признаки болезни (слабость, головные боли). В случае туберкулёзной инфекции появляется еще и склонность к простудам, скачки температуры без видимой причины. Этот период при туберкулёзе называется специфической туберкулёзной ИНТОКСИКАЦИЕЙ, протекает волнообразно и может длиться так же долго, как и первый, то есть месяцами или годами.
 Обычно второй период наступает и поддерживается поступлением повторных малых порций слабовирулентной туберкулёзной инфекции (из собственного очажка или извне) или ослаблением организма интеркурентными инфекциями.

Термин "туберкулёзная интоксикация" привычен, но его надо считать условным, так как собственно интоксикации не происходит, клинические проявления вызваны аллергической настроенностью, очень высокой сенсибилизацией организма к повторным малым дозам этой инфекции и к другим биологически значимым воздействиям факторов окружающей среды на сенсибилизированный организм. В современном учебнике для ВУЗов [34] указывается: "Микобактерии туберкулёза (МБТ) не выделяют эндо- или экзотоксинов, поэтому при инфицировании ими клинических симптомов не бывает. Затем, по мере размножения МБТ и формирования повышенной чувствительности тканей к туберкулопротеидам,  возникают первые признаки инфицирования в виде положительной реакции на туберкулин".
Таким образом, то состояние, которое мы привыкли называть "туберкулёзной  ИНТОКСИКАЦИЕЙ" на самом деле является "туберкулёзной АЛЛЕРГИЕЙ". Мы начинаем замечать болезненные проявления лишь тогда, когда присутствие туберкулёзной микобактерии в любых её формах превышает пороговую для для этого организма или органа допустимую величину толерантности.

В этом периоде туберкулиновая чувствительность (сенсибилизация) очень высока, туберкулиновые пробы РЕЗКО положительны. Если это состояние продолжается многими месяцами, то градуированные туберкулиновые пробы могут дать уравнительный или парадоксальный ответ. В таких случаях при любой, даже совсем малой, величине папул или гиперемии он зачитывается как гиперэргический (см."Туберкулёзная аллергия"). Это характеризует состояние защитных сил организма против ЭТОЙ инфекции [12]. Надо всегда помнить, что одиночная, даже слабо положительная реакция Манту может быть частью уравнительного или парадоксального ответа.  Может появиться и положительный диаскинтест, если инфекция или  реинфекция после прививки произошла микобактерией "человечьего" вида.

Очаг поражения в этот период не виден или очень мал (где то в лимфатической железе), труден для диагностики. Дети «киснут» (отсутствие аппетита, частые простуды, высыпания на коже, плаксивость, не хотят идти в садик, в школу, у хроников замедляется рост и развитие). У взрослых и детей – раздражительность, часто -  небольшая температура (субфебрильная) по вечерам. Иногда наблюдаются её повышения между 12 и 14 часами, не только вечером.  Повышенная температура в этом периоде болезни обычно обнаруживается случайно, так как человек взрослый или ребёнок её не чувствует. Вегетоневроз может выражаться также ночными потами или ознобами, бессонницей ночью и сонливостью днём, периодами пониженной температуры или «свечами» до 38-39 градусов, которые хорошо переносятся, может кратковременно без видимой причины подскакивать или понижаться артериальное давление.  Затем субфебрильная температура по вечерам может стать почти постоянной. Стандартный анализ крови чаще всего остаётся нормальным и не отражает состояния больного ("у меня такая норма").

 Эти симптомы сочетаются в разных комбинациях и могут постепенно исчезать в покое под действием врождённого иммунитета, общеукрепляющих мероприятий, положительных эмоций или профилактического противотуберкулёзного лечения (не менее трёх месяцев по правилам фтизиатрии, тремя препаратами одновременно). В этом случае человек как бы возвращается в ПЕРВЫЙ период аллергической фазы туберкулёза, т.е. "практически здоров". Сенсибилизация (положительная туберкулиновая проба) при этом сохраняется.
При ослаблении организма (стресс, утомление, плохое питание, другая инфекция) симптомы "интоксикации" могут возникать вновь. Трудоспособность у взрослых может быть понижена в разной степени, но сохраняется.

Если в этот, еще латентный, но уже напряженный  период подействовать на человека   РАЗРЕШАЮЩИМ ФАКТОРОМ (см."Кое что об аллергии") в виде повторной дозы микобактерии или другим, не специфическим, но биологически значимым для него воздействием в виде простуды, гриппа, ангины, скарлатины или другой случайной инфекции, стресса, травмы и т.п., то может возникнуть аллергическая РЕАКЦИЯ в виде заболевания того органа, который был наиболее сенсибилизирован, например, БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, НЕФРИТ, МЕНИНГИТ, ПЛЕВРИТ, ПОЛИСЕРОЗИТЫ (в том числе серозные оболочки суставов - артриты), МИОКАРДИТ, БОЛЕЗНИ КРОВИ, ГЛАЗ, ДЕРМАТИТ,  НЕВРИТЫ, ЭНДОВАСКУЛИТЫ, УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ  и любые другие проявления инфекционной аллергии (четвёртый тип аллергии по международной  классификации EAACi). Симптомы "интоксикации" добавляются к этим болезням и приписываются им. Больной лечится от них у терапевта общего профиля или у кардиолога, гематолога, окулиста, невропатолога, гинеколога, уролога, ревматолога и др. Никто не подозревает истинного виновника инфекционно-аллергических страданий, то есть ту инфекцию, которая много ранее вызвала сенсибилизацию, в данном случае – туберкулёзную инфекцию. Вся вина приписывается  ангине, скарлатине, случайным инфекциям, без достаточных на то оснований, только из-за   близости  по времени возникновения. На самом деле эти инфекции явились лишь РАЗРЕШАЮЩИМ ФАКТОРОМ.
В таких случаях диагностика истинной причины заболевания может быть подтверждена или выявлена с помощью туберкулина, пробы Манту. Если после постановки туберкулиновой пробы появляется обострение  на короткий срок симптомов болезни то вина туберкулёзной палочки в её возникновении достоверно доказана (подробнее см."Как выявить виновную инфекцию" на нашем сайте).

 Вполне возможно, "разрешающий фактор" временно ослабляет организм и  снижает  его противотуберкулёзный иммунитет. Кроме того, в случае воздействия неспецифического разрешающего фактора, его можно расценивать и как провоцирующего обострение в имеющемся очаге туберкулёза (в лимфоузлах), откуда и поступает в кровь некоторая порция  микобактерии или её L-форм в качестве специфического разрешающего фактора.

    У большинства эти инфекционно-аллергические болезни излечиваются более или менее быстро под влиянием врождённого иммунитета и общеукрепляющего лечения. Но у значительной части больных эти инфекционно-аллергические болезни прогрессируют, становятся хроническими, плохо поддаются проводимому общеукрепляющему, симптоматическому и патогенетическому лечению. Трудоспособность явно снижена или потеряна. Им может помочь только прямое воздействие на причину, то есть на туберкулёзную инфекцию, даже если первичный очаг её не обнаружен, но есть стойко положительная реакция на туберкулин (Манту). Профилактического лечения такому больному явно недостаточно.

    В затяжных и хронических случаях лечение такой параспецифической формы туберкулёза должно проводиться противотуберкулёзными средствами ПОЛНОЦЕННО (не менее трёх препаратов одновременно), длительно, много месяцев непрерывно до выздоровления и еще несколько лет весной и осенью по три месяца противорецидивное лечение (по правилам фтизиатрии). Лечение одним препаратом менее эффективно и вызывает устойчивость к этому препарату.  Гормональная терапия иногда на короткий срок улучшает самочувствие, но затем при длительном приёме обычно замедляет, снижает эффект лечения и ухудшает прогноз. Отмена гормонов вызывает обострение болезни.
Даже при длительном и тяжелом течении этой формы болезни лёгкие, как правило, не затрагиваются.
 Клинически после специфического противотуберкулёзного лечения больной выздоравливает, инфекционно-аллергическая болезнь излечивается, но сенсибилизация, настороженность против этой инфекции обычно остаётся. Туберкулиновые пробы остаются положительными. Пример: "Гломерулонефрит как проявление туберкулёза " и "Маски туберкулёза" на нашем сайте.
Параспецифический туберкулёз поддаётся спеифическому противотуберкулёзному лечению легче, чем специфический.

     Оба эти периода являются аллергической фазой первичного туберкулёза и могут длиться годами или закончиться в любое время выздоровлением при ПОЛНОЦЕННОМ лечении (если сделан вывод из туберкулиновых проб), или, в малой части случаев, при повышении сопротивляемости организма старинными способами (изменение образа жизни, климата,  положительные эмоции, питание, спорт). После выздоровления сенсибилизация уменьшается, но остаётся.

ТРЕТИЙ период называется "развёрнутой картиной заболевания".
 Он наступает при неблагоприятном развитии болезни в случае значительного, длительного ослабления организма и массивной, неоднократной туберкулёзной ре-инфекции на фоне стресса, то есть прорыва врождённого и приобретенного иммунитета. Это период развернутой клинической картины заболевания. При других циклических инфекциях возникает, напр., картина тифа сыпного или брюшного, скарлатины, дизентерии и пр. При туберкулёзе «неожиданно» выявляется специфический очаг ("первичный очаг"), например в лёгких или вне-лёгочный. Самочувствие не меняется так резко, как при других инфекциях в этой стадии, чаще – совсем не меняется, больной остаётся на ногах. К ФТИЗИАТРУ  обычно его направляет терапевт.

Практически официально первичный туберкулёз диагностируется фтизиатрами только при нахождении ясно видимого, надёжно документированного, классического специфического очага туберкулёза (обычно в лёгких), желательно и (или) возбудителя болезни - туберкулёзной палочки. По классификациям туберкулёза, созданным фтизиатрами в разное время, этот период болезни ими считается первым.

С появлением видимого специфического туберкулёзного очага болезни в лёгких, особенно деструкции в очаге, туберкулёзная аллергия заметно слабеет или в тяжелых случаях  даже на время исчезает, старые инфекционно - аллергические болезни отступают, новых не появляется. Больной лечится у фтизиатра. В туб. больницах острых инфекционно-аллергических заболеваний обычно нет.

Таким образом, латентная, скрытая фаза туберкулёза нами плохо изучена и недооценивается  её роль как причины возникновения распостраненных  инфекционно-аллергических заболеваний.
Туберкулёзную микобактерию можно классифицировать как внутриклеточную медленно текущую латентную инфекцию.



ТУБЕРКУЛЁЗНАЯ ПАЛОЧКА И ЕЁ ЛИЧНАЯ ЖИЗНЬ

Термином «туберкулёзная палочка» объединяется группа микобактерий, способных вызвать у человека заболевание туберкулёзом.


Род микобактерий происходит из семейства актиномицетов («лучистых грибков») и соединяет в себе черты бактерий и грибков. Об этом родстве напоминает приставка «мико». Mykes –гриб (греч.). По потреблению кислорода и развитостью оксидазных систем микобактерии схожи с истинными грибами [30]. Микобактерии - факультативные (частично самостоятельные) внутриклеточные паразиты.
 Известно более 40 (по отдельным авторам - до 100) видов микобактерий, но патогенны (опасны) и потенциально патогенны для человека и животных 24 из них.

Туберкулёзные микобактерии являются  внутриклеточной медленно текущей инфекцией. Термин "Медленные инфекции" ввёл Сигурдссон в1954 году. В те же годы были обозначены четыре общих свойства для нескольких групп ВНУТРИКЛЕТОЧНЫХ инфекций [41]. В клинике главными отмечены необычно длительный инкубационный период и. в большинстве случаев, скрытое хроническое латентное (маскированное) течение, поражение  отдельных систем и органов, летальный исход, т.е. невозможность избавиться от этой инфекции полностью.

Растут внутриклеточно и способны вызывать заболевание ТУБЕРКУЛЁЗОМ у человека  восемь видов микобактерий: M.tuberculosis humanis, M.tuberculosis africanum, M.tuberculosis bovis, M.tuberculosis avium, M.tuberculosis cansasii, M.tuberculosis microti, M.tuberculosis ulcerans, M.tuberculosis xenopi [14]. В иностранной литературе эта группа обозначается как  "МБТ С"  (С-комплекс).    Биологические и культуральные их свойства совпадают между собой на 99,9% [30] В России и Европе чаще встречаются первые четыре. Лечение их одинаково.
В нашей литературе под термином "М. tuberculosis" иногда подразумевается вся группа туберкулёзных микобактерий, но и, часто, одна "человечья" микобактерия, а под "М. вovis" только туберкулёзная  m. bovis.
 Все 8 этих микобактерий делятся медленно (не менее 14-16 часов) и не образуют спор и капсул [14, 30]. Образуют L-формы, одна из которых - фильтрующаяся, т.е. сходная по свойствам с вирусом.

Клинико-эпидемиологические наблюдения показывают, что туберкулёзная микобактерия "человечьего" вида (М. tuberculosis humanis) аэроб, для роста нуждается в кислороде и поэтому чаще у человека и животных поселяется и вызывает заболевание лёгких. Микобактерия туберкулёза "бычьего" вида (M.tuberculosis bovis) микроаэрофил, хорошо растёт и без поступления кислорода. Проф. А.Е. Рабухин еще в 1963г. писал, что "клинико-эпидемиологические наблюдения показали, что при заражении микобактериями бычьего вида сравнительно часто развиваются вне-лёгочные формы туберкулёза : волчанка, наружный лимфаденит, костно-суставной и мочеполовой туберкулёз, менингит. Микробы человеческого типа обычно вызывают туберкулёз органов дыхания. Такое явление наблюдается как у взрослых, так и у детей" [6]. М.tuberculosis africanum (аэрофил), похож клинически и под микроскопом на обоих упомянутых, опасен для человека, часто встречается в африканских странах и пока редко - в Европе, его называют «промежуточным». Микобактерии "птичьего" вида – аэрофилы, оптимальная температура среды (тела человека или животного) для их развития 42-43 градуса. Наряду с такими же клиническими формами, они могут вызвать у человека генерализованный туберкулёзный септический процесс с поражением многих органов, но встречается этот вид у человека редко (кроме птиц к нему более чувствительны свиньи). [30]. Описаны очень тяжелые случаи туберкулёза лёгких у человека, вызванные совместно человечьим и птичьим видами микобактерий.

Микобактерия туберкулёза обладает большим полиморфизмом. Между отдельными ВИДАМИ микобактерий наблюдаются  ПЕРЕХОДНЫЕ ФОРМЫ (!) [14].

Под микроскопом отдельные виды микобактерий, напр. "человечий" и "бычий" можно различить весьма приблизительно. Достоверные данные о принадлежности микобактерии к тому или иному виду можно получить только при помощи очень хлопотного многодневного комплексного исследования, включающего несколько тестов [42]. Поэтому,
в повседневной жизни наши лаборатории не нацелены строго на определение видов туберкулёзной "палочки" раздельно, тем более, что лечение их одинаково.

РАЗЛИЧИЯ В КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ заболевания, вызванного разными видами туберкулёзных микобактерий, достоверно пока не изучены по причине отсутствия доступных и удобных методик их различения в случаях "закрытых" (ВК-) лёгочных форм, внелёгочных локализаций без деструкции в очаге, в лимфатических узлах ("железистых") самых частых форм, воспалительных (ПАРАСПЕЦИФИЧЕСКИХ,"аллергических") форм болезни. Не изучена и частота и клиника заболеваний, вызванных сочетанием разных видов микобактерий туберкулёза. Следствием этого является наша некомпетентность в выборе оптимальных  лечебных средств против различных видов микобактерии туберкулёза.
Не выявлена и клиника  ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ (ВК-)  проявлений туберкулёза, вызванных  L-формами туберкулёзных микобактерий у человека, хотя давно установлено, что заражение этими формами  животных в эксперименте  вызывает у них "параспецифические" и "неспецифические"  ТУБЕРКУЛЁЗНЫЕ  воспалительные  процессы в органах и тканях [34].

Все люди, зараженные любым из этих восьми видов туберкулёзных микобактерий дают положительную реакцию на туберкулин. Для выявления повышенной чувствительности к другим патогенным (но не туберкулёзным) микобактериям, имеются другие сенситины (не туберкулин). Наиболее близка к туберкулёзной палочке по биологическим признакам (растёт внутриклеточно) микобактерия лепры (проказы), но и у неё имеется другой аллерген [14].

Диаскинтест создан на основе кишечной палочки со встроенными белками ESAT-6  и СFP-10, свойственными  m. tuberculosis   humanis ("человечьей") и другим вирулентным туберкулёзным микобактериям, но, судя по клиническим испытаниям, этот аллерген выявляет чаще  инфицирование только"человечьей"  микобактерией. Диаскинтест может помочь определить этот вид микобактерий при "закрытых"(БК-) и вне-лёгочных формах туберкулёза у части больных, если применять его параллельно с туберкулином. При положительной туберкулиновой пробе и отрицательном диаскинтесте можно предполагать, что заражение произошло не "человечьим", а "бычьим" (в том числе БЦЖ) или другими видами микобактерии.

Не патогенные микобактерии (сапрофиты) при "носительстве" не дают реакции на туберкулин или другой аллерген. Они не вызывают сенсибилизации, потому что не могут образовать у человека мало-мальски стойкого очага воспаления (см. "Кое что об аллергии" на нашем сайте).

Эпидемическое значение, то есть наиболее опасны и часто встречаются в России, как и в Европе, имеют М.tuberculosis humanis («человечья») и M.tuberculosis bovis («бычья») [14]. Оба вида туберкулёзной микобактерии очень близки между собой по своим биологическим свойствам и так же, как и другие, обладают изменчивостью.

Во Франции, в институте имени Листера, еще в прошлом веке было доказано, что изменённые, атипичные формы ВСЕХ БАКТЕРИЙ образуются в неблагоприятных для них условиях, как in vitro, так и in vivo (как в склянке, так и в жизни). Их назвали «L-формами» (L-Lister). В таком виде они способны длительно выживать, вирулентность их снижается, они все становятся грамм-отрицательными анаэробами.

Такие же изменения может претерпевать и туберкулёзная МИКО-бактерия в неблагоприятных для неё условиях, в том числе – в организме человека (сильный иммунитет, лекарства). Наши ученые описали эти формы еще в начале прошедшего века (зёрна Муха, кольца Кабо и др.) и вели долгие споры об их значимости.
В 1976 г. Российские ученые (Н.А.Шмелёв, И.Р.Дорожкова, З.С.Земскова) получили за исследование L-форм микобактерии туберкулёза Государственную премию по науке и технике.   Её волокнистые, нитевидные (напоминающие мицелий грибка), кокковые, гранулярные и фильтрующиеся («вирусные») формы, которые обычно  присутствуют в культурах микобактерии и долго смущали ученый мир, оказались, как и подозревались, не досадной примесью , а  L-формами той же микобактерии.
  "Сохраняясь длительно в организме, L-формы туберкулёзной микобактерии способны поддерживать сенсибилизацию и, следовательно, приобретенный иммунитет.  Заражение экспериментальных животных фильтрующимися и L-формами вызывает у них неспецифические и параспецифические воспалительные реакции в тканях" [34]. Эти формы живут внутриклеточно, становятся анаэробами (хорошо живут и без кислорода), могут длительно выживать в лимфоузлах и железах, в тканях, в петрификатах. Вирулентность и кислотоустойчивость их снижена, выживаемость  - увеличена. Они могут длительно поддерживать сенсибилизацию. В благоприятных для них условиях они постепенно могут возвращаться в исходную форму палочки, постепенно возвращать свои свойства и способны вновь и вновь вызывать обострение туберкулёзного процесса [14] [34] . Способность активироваться отмечена, в том числе, как у человечьего и бычьего видов микобактерии так и у штамма БЦЖ (!).

В Англии проведены исследования, которые доказывают, что петрификат – не защита от микобактерий, возводимая организмом человека, а продукт туберкулёзных микобактерий. Они сами возводят петрификат, за ним они прячутся и сквозь него могут выходить их фильтрующиеся формы,  это не тюрьма для них, а их крепость [19].

Проф. В.И.Пузик [40] описывает так называемые "малые формы" туберкулёза с ограниченной специфической реакцией только в лимфатических узлах (без лёгочного компонента), не переходящие в казеоз и поэтому не дающие петрификатов. Автор считает, что параспецифические реакции обусловлены не только аллергическим фактором, но и могут быть вызваны слабовирулентной туберкулёзной палочкой

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ параспецифические туберкулёзные тканевые реакции, обнаруженные на секции и описанные патолого-анатомом А.И.Струковым при первичных формах туберкулёза (без "палочек" и "бугорков"), по его мнению, вызываются именно этими L-формами микобактерии [23].

Таким образом, можно считать, что "параспецифические"   ТУБЕРКУЛЁЗНЫЕ тканевые реакции являются морфологической основой ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ (БК-), аллергических проявлений первичного туберкулёза. Струков А.И. не одинок, И.Л.Кричевский и М.В.Галанова (1935 год) были убеждены и писали,что аллергия замедленного типа на самом деле  соответствует  НЕПОСРЕДСТВЕННОМУ действию инфекции на организм, его клетки и органы.

Мы считаем уместным напомнить, что попытки прижизненной диагностики скрытых ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ (аллергических) форм туберкулёзной инфекции в клинике делались и ранее: уже почти 100 лет известен факт, что при идеопатическом выпотном плеврите в экссудате плевры флоры нет ни под микроскопом, ни при посеве, но при введении выпота морской свинке она гибнет от туберкулёза не более, чем через два месяца. Морская свинка во многих случаях служит нам диагностом для фильтрующихся L-форм туберкулёзной палочки.
 Понсе и Лериш [39] во Франции еще в 1902 году утверждали, что ослабленная туберкулёзная инфекция даёт другие  клинические формы заболевания, отличающиеся от классических.

Клинические проявления заболеваний, вызванных этими  L-формами микобактерий, пока официально не опознаны как туберкулёзные, но, несомненно, их много в терапевтических отделениях широкого профиля. Исторически сложилось так, что пристальное изучение туберкулёзной инфекции проводилось уже после её "презентации" человечеству в виде лёгочной эпидемии. Сегодня мы наблюдаем массовые заболевания, похожие на вспышки "медленных инфекций", то есть инфекционно-аллергические болезни, при которых ДОСТОВЕРНО виновная инфекция не выявлена и её никто не ищет. Однако, число больных только гломерулонефритом, астмой, диабетом, ожирением, полиартритом давно перешагнуло эпидемический порог. В скольких из них виновата микобактерия туберкулёза?

В настоящее время можно считать, что «открытых» и «закрытых» форм туберкулёза нет, все мы делимся друг с другом тем, что имеем. Проблема в том, ЧЕМ и КАКИМ СПОСОБОМ мы готовы поделиться. Поголовная инфицированность взрослого населения даже в той среде, где нет людей, больных туберкулёзом лёгких, и которая проходит клинически незаметно, заставляет задуматься о контагиозности L-форм туберкулёзной микобактерии. Они менее вирулентны, но их во много раз больше и они более выносливы в окружающей среде. Как их обнаружить в продуктах питания? (Возможно, стоит попробовать ПЦР ?)
Пока что известно лишь, что даже более уязвимые, давно изученные  ВЕГЕТАТИВНЫЕ формы микобактерии ("палочки") сохраняются многими месяцами в мясе, масле, сыре, молоке, воде и не боятся заморозки, спирта, кислот и щелочей.

Можно предполагать, что L-формы микобактерии туберкулёза, как более устойчивые, имеют свои способы сохраняться (и распостраняться) во внешней среде, не менее надёжные, чем их вегетативные формы. В этом плане весьма актуальна гигиена личная, быта, жилища и окружающей среды. Возможно, большинство западных стран именно в гигиене ищут альтернативу прививкам БЦЖ.

2 комментария:

  1. Здравствуйте! Подскажите, пожалуйста. Ребенку в 4 месяца сделали пробу манту и через несколько дней была диарея и небольшая температура. Но врачи сказали, что это не от пробы манту и поставили бцж. Через некоторое время началось высыпание на коже. Сейчас - через 1,5 месяца -высыпания очень сильные, зуд и воспаленные лимфоузлы за ушками. Правильно ли я понимаю, что это результат заражения туберкулезной палочкой? И надо ли сейчас лечить туберкулез в 6 месяцев ребенку?

    ОтветитьУдалить
  2. Катя,
    Отвечаю по поручению ГП. Дифференциальную диагностику между БЦЖитом и к-л другими причинами высыпаний и лимфаденита может провести только лечащий врач во взаимодействии с педиатром туб.диспансера.

    Странно, что вам в роддоме БЦЖ не делали. Обычно БЦЖ делают еще там.

    ОтветитьУдалить